دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهدا شتي و درماني ا ستان گيلان
دانشكده پرستاري و مامايي شهيد بهشتي رشت
مرکز تحقيقات عوامل اجتمايي موثر بر سلامت
پايان نامه
جهت اخذ مدرك كارشناسي ارشد پرستاري مراقبت ويژه
عنوان:
بررسي ميزان اگاهي پرستاران بخش مراقبت ويژه از اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور و موانع اجراي آن در مراکز بهداشتي -درماني دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي-درماني استان گيلان ، سال1392
استاد راهنما :
جناب آقاي محمد رضا يگانه
پژوهش و نگارش :
حميد يکتا خطبه سرا
1392
شماره ثبت:9054
دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهدا شتي و درماني ا ستان گيلان
دانشكده پرستاري و مامايي شهيد بهشتي رشت
مرکز تحقيقات عوامل اجتمايي موثر بر سلامت
پايان نامه
جهت اخذ مدرك كارشناسي ارشد پرستاري مراقبت ويژه
عنوان:
بررسي ميزان آگاهي پرستاران بخش مراقبت ويژه از اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور و موانع اجراي آن در مراکز بهداشتي -درماني دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي-درماني استان گيلان ، سال1392
استاد راهنما :
جناب آقاي محمد رضا يگانه
استاد مشاور
جناب آقاي ربيع الله فرمانبر
سرکار خانم دکتر زهرا عطرکار روشن
پژوهش و نگارش :
حميد يکتا خطبه سرا
1392
تقديم به
همسر عزيزم كه در طي اين مسير ما را ياري نمودند
دخترم الهه بهترين هديه خداوند
وتقديم به ارواح پاک پدر ،مادر وخواهرم
و همچنين همه كساني كه در جهت کسب دانش ياريم کردند.
سپاسگزاري
” من لم يشکر المخلوق لم يشکر الخالق”
و به منظور سپاسگزاري از الطاف بيکران الهي ،در ابتداي نگارش اين پايان نامه وظيفه خود ميدانم مراتب سپاس و تشکر خود را از کليه کساني که مرا را در انجام اين پايان نامه ياري نموده اند ابراز دارم .
به ويژه از جناب آقاي محمد رضا يگانه به سمت استاد راهنما ، همچنين جناب آقاي دكتر ربيع الله فرمانبر استاد مشاور ، سرکار خانم دکتر زهرا عطرکارروشن استاد مشاور آمار ، سرکار خانم طاهره خالق دوست به عنوان همکار طرح ، سركار خانم پارياد مسئول محترم كارشناسي ارشد ، سرکار خانم دکتر قنبري معاون محترم پژوهشي و داور و همچنين سرکار خانم هاساواري داور که در طول انجام پايان نامه همواره زحمات فراواني را متحمل گرديده اند صميمانه تشکر و قدرداني مي نمايم .
دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني گيلان
عنوان: بررسي ميزان اگاهي پرستاران بخش مراقبت ويژه از اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور و موانع اجراي آن در مراکز بهداشتي -درماني دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي-درماني استان گيلان سال1392
استاد راهنما :محمد رضا يگانه
استاتيد مشاور: دکتر ربيع الله فرمانبر-دکتر زهرا عطرکار روشن
نويسنده: حميد يکتا خطبه سرامقدمه: مراقبت مبتني بر شواهد عبارت از کاربرد نتايج بهترين تحقيقات ، همراه با دانش ، تخصص ، تجارب باليني و توجه به ارزش هاي بيمار در ارائه مراقبت مي باشد .بدين منظور، بکار گيري اصول راهنماي مبتني بر شواهد و بررسي کيفيت دستورالعمل هاي مراقبت باليني مبتني بر شواهد در بخش هاي مراقبت ويژه، در زمينه شايع ترين عوارض موجود در بخش جهت ارتقاء مراقبت ها ضرورت مي يابد ..جهت بکارگيري اين اصول لازم است در قدم اول ميزان آگاهي وموانع آن مورد بررسي قرار گيرد. در اين خصوص يکي از مهمترين مشکلات بخش مراقبت ويژه ، پنوموني وابسته به ونتيلاتور مي باشد که يکي از شايعترين عفونتهاي بيمارستاني است که 24 ساعت بعد از لوله گذاري تراشه يا تهويه مکانيکي ايجاد مي شود. هدف: هدف از اين تحقيق بررسي ميزان آگاهي پرستاران بخش مراقبت ويژه از اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور و موانع اجراي آن در بيمارستانهاي دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي-درماني استان گيلان مي باشد . روش اجرا: اين تحقيق يک مطالعه مقطعي از نوع توصيفي-تحليلي مي باشد . حجم نمونه از طريق سرشماري برآورد شده است . اين تحقيق شامل سه بخش است : بخش اول شامل اطلاعات فردي -اجتماعي شرکت کنندگان و ويژگيهاي بخش مراقبت ويژه ، بخش دوم ميزان آگاهي پرستاران از اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور و در بخش سوم موانع اجراي اين اصول بررسي مي شود . نتايج: از کل 219 پرستار 171 نفر (08/78 %)در اين تحقيق شرکت کردند. ميانگين نمره کسب شده 63/4 بوده است . يک سوال از پرسش نامه ( وضعيت نيمه نشسته) که به آن پاسخ درست داده شد ، درجهت پيشنهاد اصول راهنماي مبتني بر شواهد مي باشد ، دو سوال از پرسشنامه که بيشترين شرکت کنندگان جواب نادرست دادند ، دوره تناوب تعويض ست ونتيلاتور و دوره تناوب تعويض مرطوب کننده مي باشد . نتيجه گيري : نتايج نشان مي دهد که ميانگين و انحراف معيار آگاهي پرستاران 708/1 ± 63/4 بوده است . يک سوال پرسشنامه بيشترين پاسخ درست را به خود اختصاص داد. و دو سوال از پرسش نامه بيشترين پاسخ نادرست را داشتند . بين ميانگين آگاهي و متغييرهاي دموگرافيک هيچگونه ارتباط معني داري يافت نشد. در 14 بخش مورد بررسي تجهيزات لازم(لوله تراشه با راه ساکشن زير گلوت وتخت کنتيک ) براي اجراي اصول راهنماي مبتني بر شواهد وجود نداشته است.
کليد واژه : آگاهي- بخش مراقبت ويژه- پرستاري مبتني بر شواهد – پنوموني وابسته به دستگاه تهويه تنفسي – کادر پرستاري بيمارستاندانشکده پرستاري و مامايي شهيد بهشتي رشت
فهرست مطالب
عناوين صفحه
فصل اول:کليات
1-1مقدمه:5
2-1 اهداف پژوهش:9
3-1 فرضيات يا سوالات پژوهش :10
4-1 تعاريف نظري واژه ها :10
5-1 تعاريف عملي واژها :11
6-1 پيش فرضهاي پژوهش :11
7-1 محدوديت هاي پژوهش:12
1-2 چهار چوب پژوهش:14
2-2 مرور بر مطالعات35
1-3 نوع پژوهش47
2-3 جامعه پژوهش47
3-3 روش نمونه گيري47
4-3 مشخصات واحدهاي مورد پژوهش48
5-3 محيط پژوهش48
6-3 ابزار و روش گرد آوري اطلاعات48
7-3 اعتماد علمي يا پايايي واعتبار ابزار49
8-3 روش تجزيه و تحليل داده ها49
9-3ملاحظات اخلاقي50
1-4 يافته هاي پژوهش:52
1-5 بحث وتفسير نتايج پژوهش:69
2-5 نتيجه گيري نهائي81
3-5 كار برد يافته ها82
4-5 پيشنهادات براي انجام پژوهش هاي بعدي براساس يافته هاي پژوهش82
منابع 84
پيوست ها87
ابزار…………………………………………………………………………………………………………………….. ………….. 89
چکيده انگليسي ……………………………………………………………………………………………………… 91
فهرست جداول
عنوان صفه
جدول شماره 1-4 : توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر اساس اطلاعات فردي وشغلي50
جدول شمار2-4 :فراواني ودرصد نحوه پاسخگوي پرستاران به هر يک از گزينه هاي پرسش نامه51
جدول شماره4-4 :ميانگين نمره بر اساس جنس54
جدول شماره5 -4 :ميانگين نمره گروها بر حسب سن54
جدول شماره6-4 : ميانگين نمره بر اساس سمت شغلي55
جدول شماره 7-4 :ميانگين نمره بر اساس مدرک تحصيلي واحد هاي مورد پژوهش55
جدول شماره 8-4 :ميانگين گروه ها بر اساس سابقه کار در ICU56
جدول شماره 9-4 :ميانگين نمره واحدهاي مورد پژوهش براساس تخت ICU57
جدول شماره 10-4 :ميانگين نمره واحدهاي مورد پژوهش براساس نوع ICU58
جدول شماره 11-4 :ميانگين نمره واحدهاي مورد پژوهش براساس گذراندن دور? آموزشي براي اشتغال در بخش مراقبت هاي ويژه58
جدول شماره 12-4: توزيع نحوه پاسخ واحدهاي مورد پژوهش به سوال تعويض ست ونتيلاتور بر اساس سابقه کار در بخش مراقبت ويژه59
جدول شماره13-4 : توزيع نحوه پاسخ واحدهاي مورد پژوهشبه گزينه تعويض مرطوب کننده بر اساس سابقه کار در بخش مراقبت ويژه60
جدول شماره14-4 : توزيع نحوه پاسخدهي واحدهاي مورد پژوهش به گزينه تعويض ست ونتيلاتور بر اساس گروه بندي بخش ها بر اساس تعداد تخت در بخش مراقبت ويژه60
جدول شماره 15 -4 : توزيع نحوه پاسخدهي واحدهاي مورد پژوهش به گزينه دوره تناوب تعويض مرطوب کننده بر اساس تعداد تخت را نشان مي دهد.61
جدول شماره16-4 : توزيع نحوه پاسخدهي واحدهاي مورد پژوهش به گزينه تاثير پوزيشن بيمار به پنوموني وابسته به ونتيلاتور در بخش مراقبت ويژه بر اساس سابقه کار در بخش مراقبت ويژه62
جدول شماره17-4 : توزيع نحوه پاسخدهي واحدهاي مورد پژوهش به گزينه تاثير پوزيشن بيمار به پنوموني وابسته به ونتيلاتور در بخش مراقبت ويژه بر حسب گروه بندي بر اساس تعداد تخت62
جدول شماره18-4 : چگونگي وجود موانع اجرايي اصول راهنماي مبتني بر شواهد براي پيشگيري از عفونت وابسته ونتيلاتور در بخشهاي مراقبت ويژه63
فصل اول
1-1مقدمه:
مراقبت به عنوان يك جزء اساسي در زمينه خدمات بهداشتي درماني به حساب مي آيد. در بين كليه مراقبت هاي ارائه شده در محيط هاي درماني مانند بيمارستان، مراقبت هاي پرستاري از اهميت بيشتري برخوردار است(1). ولزوم به کار گيري شواهد علمي در حرفه پرستاري به طور روز افزوني محرز مي گردد . گسترش اين امر اصطلاحات مورد استفاده براي آن را متحول مي نمايد و اصطلاحاتي مانند عملکرد مبتي بر شواهد1 از پزشکي مبتني بر شواهد2 استخراج مي گردد که بنا به ضرورت ، مفهوم ديگري با نام پرستاري مبتني بر شواهد3 در پرستاري مطرح مي شود(2).
ساکت4 وهمکاران در تعريف مراقبت مبتني بر شواهد بيان کردند که مراقبت مبتني بر شواهد ، کاربرد نتايج بهترين تحقيقات همراه با دانش وتخصص ، تجارب باليني و نيز توجه به ارزش هاي بيمار در ارائه ي مراقبت مي باشد(3) .پرستاري مبتني بر شواهد فرايندي است که در طي آن پرستار مي تواند با استفاده از شواهد تحقيقات موجود ، تصميمات باليني مناسب اتخاذ نمايد(4).حبيبي و همکاران به نقل از گيبس5 نيز پرستاري مبتني بر شواهد را در اولويت قرار دادن منافع بيمار از طريق تصميم گيري باليني با استفاده از بهترين شواهد در مراقبت از مددجو تعريف کرده است (5).
نحريروهمکاران به نقل از روستاس6 بيان کردند که اهميت استفاده از شواهد در عملكرد عبارت از، استفاده بهينه از اطلاعات با حجم زياد در حداقل زمان ،انجام كارها به طريق صحيح با بهترين روش هاي استاندارد موجود و كارآمد ، اطمينان از انجام درست امور مراقبتي ، ارتقاي كيفيت مراقبت توسط پرستاران ، اجراي بهترين و صحيح ترين مراقبت در بهترين زمان براي بيمار، بهبود وضعيت و پيامد بيماران با مراقبت مبتني برشواهد ، افزايش رضايتمندي بيماران ، مراقبت با كيفيت در فضايي حمايتي همراه باتصميم گيري عاقلانه و تمركز ويژه بر شواهد تحقيقي در عملكرد پرستاري فراتر از عادات و روتينهاي مراقبتي مي باشد(6).
بسياري از موسسات مي توانند با به کارگيري عملکرد مبتني بر شواهد در زمان ، انرژي و منابع مالي صرفه جويي کنند(7).اين روش موجب ارتقاي کار پرستاران شده و قطعيت را در مراقبت پرستاري جايگزين ترديدها کرده است(7).ضمنا پرستاراني که از مدارک وشواهد استفاده مي کنند از کار خود رضايت بيشتري دارند که اين امر منجر به ارتقاي کيفيت مراقبت مي شود .هم چنين نشان داده شده عملکرد مبتني بر شواهد احتمال موفقيت دانشجويان درارائه برنامه هاي پرستاري را افزايش مي دهد(8).
بطور طبيعي به نظر مي رسد در نظام ارائه خدمات مبتني بر شواهد ، روشهاي اجرا وتصميم گيري بر مبناي علم استوار باشد . با اين وجود بسياري از اقدامات پزشکي ومراقبتي ، تنها بر روند هاي سنتي ، حدسها وفرضيات کاري ، مهارتهاي فردي ومشاهدات غير سازمان يافته باليني مبتني هستند (9).به عنوان مثال اغلب به پرستاران آموزش داده مي شود که انسولين را به روش استريل تزريق کنند ، اما اکنون گفته مي شود که بيماران ديابتي مي توانند با امنيت کافي تزريق را از روي لباس انجام دهند(10). وهمچنين امروزه تاکيد زيادي بر ترخيص زود تر بيماران از بيمارستان و پيگيري در خانه وجود دارد و مشخص شده که اين کار تسريع بهبودي جسمي در سکته هاي مغزي را در پي داشته است(11) . اما نظام بهداشتي ما همچنان برارائه خدمات در بيمارستان تاکيد دارد(9).
دستورالعملهاي باليني به طور خاص بر اساس بهترين شواهد موجود در مراکز درماني طراحي مي شوند . به دليل آنکه پرستاران نقش مؤثري در بالا بردن کيفيت مراقبت ايفا ميکنند، اين دستورالعمل ها بايستي براي پرستاران در شرايط مختلف بالين کاربرد داشته باشد و تمامي شرايط و موقعيتهاي پيش روي پرستار در آن لحاظ شود(12). به خصوص در بخشهاي ويژه که پرستاران نقش مهمي را در اداره آن برعهده دارند وهمچنين ارايه برنامه هاي مراقبتي با کيفيت و مطابق استاندارد در اين بخشها از اهميت بيشتري برخوردار است(13) . بدين منظور، به کار گيري اصول راهنماي مبتني بر شواهد و بررسي کيفيت دستورالعمل هاي مراقبت باليني مبتني بر شواهد در زمينه شايع ترين عوارض موجود در بخش هاي مراقبت ويژه جهت ارتقاء مراقبت ها ضرورت مي يابد . در نتيجه استفاده از ونتيلاتور مشکلات و مسائل مرتبط با اصول راهنماي مبتني بر شواهد در بخش مراقبت ويژه پيش مي آيد که يکي از مهمترين آنها پنوموني وابسته به ونتيلاتور مي باشد .
پنوموني وابسته به ونتيلاتور( VAP)7 يکي از عفونتهاي بيمارستاني8 است که در بيماران تحت تهويه مکانيکي با جاگذاري راه هوائي مصنوعي بعد از 24 ساعت ايجاد مي شود.(14-16) و در صورت باقي ماندن بيش از 24 ساعت ، خطر بروز پنوموني وابسته به ونتيلاتور6 تا 21 برابر افزايش مي يابد . طبق منابع موجود از هر 1000روز ونتيلاتور،10 تا 35 مورد عفونت وابسته به ونتيلاتور گزارش شده است(14). در مطالعه افخم زاده و همکاران ، ميزان بروز پنوموني وابسته به ونتيلاتور 2/32 درصد در بيمارستان بعثت سنندج برآورد گرديد(17). پنوموني وابسته به ونتيلاتور ميزان مرگ و مير را 20 تا 40 درصد افزايش مي دهد و روزهاي بستري را در بخش مراقبت ويژه 4 روز و در بيمارستان 9 روز افزايش ميدهد و در نتيجه استفاده از منابع (انساني وتجهيزاتي ) مراقبت سلامت را افزايش مي دهد(14, 18, 19). براي هر مورد پنوموني وابسته به ونتيلاتور40000 دلار هزينه بر جاي مي ماند(14, 20).
يکي از علت هاي پنوموني وابسته به ونتيلاتور به طور کلي ورود ترشحات دهان به داخل تراشه بصورت آسپيراسيون9 است که در اثر کاهش سطح هوشياري ،از بين رفتن رفلکس بلع و جمع شدن ترشحات آلوده در پشت حلق رخ مي دهد(21). با توجه به پيامد پنوموني وابسته به ونتيلاتور، پيشگيري از آن اهميت زيادي در مراقبت بيماران بد حال و تحت درمان با تهويه مکانيکي دارد(22) . درسال هاي اخير راهکارهاي متفاوتي در تشويق ارائه کنندگان مراقبت ويژه در پيشگيري و يا کاهش ميزان بروز پنوموني وابسته به ونتيلاتور توسط گروههاي مجرب مورد ارزيابي قرار گرفته است که نتايج آن به عنوان اصول راهنما مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتورمنتشر شده است(22). و مداخلات کاملي که مي تواند نتيجه درمان بيماران را بهبود بخشيده و به طور موثر هزينه هاي بيمارستاني را کاهش دهد ، معرفي شده است(22). در سال 1994 اصول راهنماي براي پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور توسط مرکز کنترل وپيشگيري بيماريهاي آمريکا(CDC)10 تنظيم و منتشر شد . در سال 1995 اصول راهنماي ديگري در اين مورد توسط جامعه پزشکان توراکس آمريکا معرفي شد . در سال 2004 دودک11 وهمکاران از گروه کارآزمائي و جامعه مراقبت ويژه کانادا با مد نظر قرار دادن اصول راهنمائي که توسط مرکز کنترل وپيشگيري بيماريهاي آمريکا و جامعه پزشکان توراکس آمريکا ارائه شده بود و با استفاده از شواهدي که در کارآزمائي هاي باليني بررسي گرديده و در مطالعات مورد تاييد قرار گرفته، اصول راهنماي مبتني بر شواهد براي پيشگيري از عفونت وابسته به ونتيلاتور را پيشنهاد کردند . لوله گذاري از طريق دهان ، استفاده از سيستم ساکشن بسته ، تعويض ست ساکشن بسته براي هر بيمار جديد (يا در صورت تشخيص باليني) ، استفاده از مبدل گرمايي-رطوبتي ، تعويض مرطوب کننده در هر هفته يکبار(يا در صورت تشخيص باليني) ، دوره تناوب تعويض ست ونتيلاتور براي هربيمار جديد (يا در صورت تشخيص باليني) ، استفاده از لوله هاي داراي مسير ساکشن زير گلوت ، استفاده از تخت هاي کنتيک12 و قرار گيري در وضعيت نيمه نشسته از اصول راهنماي مراقبت پرستاري مبتني بر شواهد است که پيشنهاد گرديد. اهميت و اعتبار اين اصول پيشنهادي زماني روشن تر مي شود که تمامي اصول راهنماي که توسط مراکز علمي معتبر دنيا(CDC ،انجمن توراکس امريکا ،انجمن توراکس کانادا ، کولف13 وهمکاران ، کينار14 وهمکاران ،دودک وهمکاران) در15 سال گذشته در باره پنوموني وابسته به ونتيلاتور منتشر گرديد (22-26) و موارد فوق را در کاهش پنوموني وابسته به ونتيلاتور پيشنهاد کردند.از ويژگيهاي اين اصول راهنما ايمن بودن ، امکان استفاده توسط پرستاران و مد نظر قرار دادن هزينه مداخلات پرستاري براي پيشگيري از پنوموني است. استفاده از اين اصول مي تواند ميزان بروز پنوموني وابسته به ونتيلاتور را کاهش دهد . اجراي اصول راهنماي پيشنهاد شده توسط دودک وهمکاران نيازمند آگاهي از موفقترين راهکارها براي تغيير رفتار در عملکرد پرستاري است(27) . اصول راهنماي پيشنهاد شده توسط دودک وهمکاران در سال 2008 با مروري بر مطالعات از سالهاي 1980تا 2006 در زمينه پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور به روز رساني شد(28). در سال 2007 لابو15 وهمکاران با استفاده از اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از عفونت وابسته به ونتيلاتور اقدام به تنظيم پرسش نامه به منظور سنجش آگاهي پرستاران کردند . در مقاله اي که به همين منظور منتشر شد، ذکر گرديده که عدم آگاهي پرستاران مي تواند مانع بزرگي براي به کارگيري اين اصول در عملکرد باشد (29) . کرمانشاهي و همکاران در زمينه موانع اجراي مراقبت مبتني بر شواهد طي يک مطالعه بيان کرده اند که مراقبت مبتني بر شواهد به دليل به روز بودن تدابير و رويه هاي مراقبتي و هزينه و اثربخشي براي بيماران نقش مهمي در ارتقاي كيفيت مراقبت هاي پرستاري دارد. با توجه به اينکه اين در سر راه اجراي آن موانعي وجود دارد در بررسي او 87 درصد اين موانع مربوط به بعد مديريتي بود که شامل كافي نبودن تعداد كاركنان و عدم آگاهي مديران پرستاري نسبت به ضرورت مراقبت مبتني بر شواهد بوده و در بعد فردي -مراقبتي نيز، فقدان زمان كافي براي پرستاران جهت مطالعه تحقيقات انجام شده از مهم ترين موانع بود(1).
علي رغم گسترش پزشکي مبتني برشواهد و وجود اصول راهنماي عملکرد باليني هنوز مداخلات روزانه پرستاران با اين اصول فاصله دارد(22). بروز عفونت بيمارستاني و بخصوص پنوموني وابسته به ونتيلاتور به طور مستقيم با عملکرد نادرست کادر درماني از قبيل: ضد عفوني نکردن دست ها، عدم مراقبت مناسب دهان و دندان ، ساکشن نا مناسب ارتباط دارد(21).
با در نظر گرفتن اهميت اين اصول و به منظور تضمين مداخلات صحيح ، جهت اجراي اين اصول قدم اول سنجش آگاهي است وآگاهي هم مبتني بر محيط و شرايط اجتماعي _فرهنگي متغير مي باشد و با توجه به اينکه اولين گام در اجراي اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور ،آگاهي داشتن پرستاران از اصول مي باشد ،ضمنا مطالعات زيادي در جهت بررسي آگاهي از اين اصول مبتني بر کنترل و پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور براي کارکنان پرستاري وساير مهيا کنندگان مراقبت سلامت صورت گرفته است(29, 30). همچنين علاوه بر کمبود آگاهي پرستاران عوامل ديگري وجود دارد که از موانع اجراي اين اصول مي باشد که بايد اين موانع شناسائي و رفع گردد.
از آنجائيکه ميزان آگاهي پرستاران تحت تاثير عوامل زيادي قرار دارد و اين عوامل در محيط هاي مختلف ،متفاوت بوده لذا پژوهشگر به بررسي ميزان آگاهي از اين اصول پرداخته تا با مشخص شدن ميزان آگاهي، نيازهاي آموزشي کارکنان مراکز بهداشتي -درمانيتحت پوشش دانشگاه علوم پزشکي وخدمات بهداشتي-درماني گيلان در اين زمينه تعيين گردد. وهچنين موانع موجود در اجراي اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور که در ميزان آگاهي پرستاران نيز تاثير گذار مي باشد ، شناسايي گردد .
2-1 اهداف پژوهش:
هدف کلي طرح:
تعيين ميزان آگاهي پرستاران بخش مراقبت ويژه از اصول راهنماي مبتني بر شواهد براي پيشگيري ازپنوموني وابسته به ونتيلاتور و موانع اجراي آن در مراکز بهداشتي -درماني دانشگاه علوم پزشکي وخدمات بهداشتي-درماني گيلان
اهداف ويژه‌ي طرح :
1) تعيين ميزان آگاهي پرستاران از اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور بر حسب متغيرهاي فردي-اجتماعي
2) تعيين موانع اجراي اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري ازپنوموني وابسته به ونتيلاتور در بخش مراقبت ويژه
3-1 سوالات پژوهش :
1 ) ميزان آگاهي پرستاران از اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور بر حسب متغييرهاي فردي-اجتماعي چقدر است ؟
2) موانع اجراي اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري ازپنوموني وابسته به ونتيلاتور کدام است ؟
4-1 تعاريف نظري واژه ها :
اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور : اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور ، راهکارهاي مراقبتي هستند که در سال 2004 توسط دودک16 وهمکاران از گروه کارآزمائي و جامعه مراقبت ويژه کانادا پيشنهاد گرديد . لوله گذاري از طريق دهان ، استفاده از سيستم ساکشن بسته ، تعويض ست ساکشن بسته براي هر بيمار جديد (يا در صورت تشخيص باليني) ، استفاده از مبدل گرمايي-رطوبتي ، تعويض آن در هر هفته يکبار(يا در صورت تشخيص باليني) ، دوره تناوب تعويض ست ونتيلاتور براي هربيمار جديد (يا در صورت تشخيص باليني) ، استفاده از لوله هاي تراشه با مسير ساکشن زير گلوت ، استفاده از تخت هاي کنتيک و قرار گيري در وضعيت نيمه نشسته از اصول راهنماي مراقبت پرستاري مبتني بر شواهددر پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور است که پيشنهاد گرديد (23).
پنوموني وابسته به ونتيلاتور: پنوموني وابسته به ونتيلاتور زير مجموعه اي از عفونتهاي بيمارستاني است که قبل از بستري بيمار وجود نداشته ويا در دوره کمون نبوده و24 ساعت بعد از لوله گذاري تراشه يا تهويه مکانيکي ايجاد مي شود که با مراقبت صحيح قابل پيشگيري است. (31) .
موانع اجراي اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور: عوامل مؤثر و موانع موجود براي اجراي اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور مي باشد . موانع اجراي شامل کمبود آگاهي پرستاران بخش مراقبت ويژه از اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور (23) و شرايط لازم براي دسترسي به راهکارهاي پيشنهادي مبتني بر شواهد ، دسترسي آسان به اينترنت در بخش (29)،وجود مجلات وپوسترهاي آموزشي در بخش ،وجود کنفرانس ها وسمينارها در مورد اين اصول ،گذراندن دوره هاي آموزشي مدون مي باشد(29) .براي اجراي هريک از اصول نياز به وجود تجهيزات خاص (32) از جمله : ست ساکشن بسته ، لوله تراشه با پورت ساکشن ساب گلوت و تخت کنتيک مي باشد (23).تعدادتخت بخش مراقبت ويژه ونسبت تعداد پرستار به تخت مي تواند در به کار کيري اين اصول موثر باشد(1).
5-1 تعاريف عملي واژها :
اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور: در اين مطالعه اصول راهنماي مبتني بر شواهد براي پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور بر اساس اصول و راهکارها در حيطه پرستاري بوده و بهترين عملکرد پرستاري موجود در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور مي باشد که توسط تحقيقات مختلف به اثبات رسيده است . اين اصول بر اساس تعريف نظري مورد بررسي قرار گرفت .
آگاهي پرستاران درباره اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور:در اين پژوهش ميزان آگاهي پرستاران براساس تعريف نظري و اصول پيشنهادشده از طرف دودک ، مورد بررسي قرار گرفت. 9 سوال چهارگزينه اي در باره اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور در اختيار پرستاران قرار داده شد .پس از پاسخ دهي ميزان آگاهي مورد بررسي قرار گرفت . به اين صورت که حداقل امتياز آگاهي صفر وحداکثر آن 9 بوده و مجموع امتيازات براي هر فرد بدست آمد .سپس ميانگين کل امتيازات براي جامعه پژوهش محاسبه گرديد .
موانع اجراي بکار گيري اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور : در اين مطالعه عواملي که در اجراي اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور موثرمي باشدو عدم وجود آنها مانعي براي کاربرد اين اصول به شمار مي آيد براساس چک ليست محقق ساخته و تعريف نظري. مورد بررسي قرار گرفت . اين چک ليست شامل 11 مورد از عواملي است که عدم وجود آنها مي تواند مانعي براي اجراي اين اصول باشد که توسط محقق با مشاهده از هر بخش تکميل گرديد . وجود هريک از موارد گزينه بله وعدم وجود آنها با گزينه خير مشخص شد .چک ليست تمامي بخش ها جمع آوري گرديد و مجموع وجود ويا عدم وجود آنها مشخص شد .
6-1 پيش فرضهاي پژوهش :
– کاربرد اصول راهنماي مبتني بر شواهد باعث ارتقاء مراقبت هاي پرستاري در بخش ويژه مي شود(1) .
-کاربرد اصول راهنماي مبتني بر شواهد توسط پرستاران در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور موثر است (23).
– کند بودن حرکت به سوي عملکرد مبتني بر شواهد نه تنها ناشي از کمبود دانش و مهارت در باره عملکرد مبتني بر شواهد بلکه نشات گرفته از موانع متعددي است که در راه اجراي آن وجود دارد (9).
– ميزان آگاهي پرستاران درمورد اصول راهنماي مبتني در شواهد پيشگيري از کمبود پنوموني وابسته به ونتيلاتور قابل بررسي است(20) .
– عدم وجود لوله تراشه با کانال ساکشن زير گلوت يکي از موانع اجرايي اصول راهنماي مبتني بر شواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته مي باشد (28).
– گسترش شبکه اينترنت در بخشهاي مراقبت ويژه از طريق دسترسي آسان به منابع وشواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور موثر است (29).
7-1 محدوديت هاي پژوهش:
با توجه به سوال يکسان براي تمامي نمونه هاي پژوهش و پراکندگي نمونه ها و عدم امکان جمع آوري آنها براي پر کردن پرسشنامه ها ، امکان مشاوره و تبادل اطلاعات در بين واحدهاي مورد پژوهش قبل از اتمام نمونه گيري وجود داشت، براي کاهش اثر آن نمونه گيري هر بخش از واهد هاي مورد پژوهش در مدت زمان کم انجام گرفت .با اين حال اين شرايط مي تواند جمع آوري اطلاعات مارا تحت تاثير قرار دهد.
فصل دوم
1-2 چهار چوب پژوهش:
چهار چوب اين پژوهش پنداشتي بوده و بر اساس مفهوم مراقبت مبتني بر شواهد در مراقبت هاي پرستاري استوار است . در اين رابطه به اهميت پيشگيري ، درمان و مراقبت براساس اصول راهنماي مبتني بر شواهد با تاکيد بر پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور پرداخته مي شود.
در جهان امروز ، شاهد نوآوريها و تحولاتي سريع در عرصه ي مراقبت هاي بهداشتي و درماني هستيم (5).مراقبتهاي بهداشتي، به خصوص در دو دهه ي گذشته به طرز شگفت انگيزي پيچيده شده است(33) و به عنوان يك جزء اساسي در زمينه خدمات بهداشتي – درماني به حساب مي آيد. در بين كليه مراقبت هاي ارائه شده در محيط هاي درماني ، مراقبت هاي پرستاري از اهميت بيشتري برخوردار است (1). به همين علت ارائه مراقبت و خدمات با كيفيت مناسب به عنوان يك اولويت در نظام خدمات بهداشتي درماني به ويژه در زمينه خدمات پرستاري مطرح شده است؛ به طوري كه در اغلب كشورها درجه بندي و اعتبار بخشي بيمارستان ها، تحت تأثير مراقبت هاي پرستاري و كيفيت آن است(1).
کاربرد دستورالعمل ها يکي از عناوين بحث برانگيز در زمان کنوني است (33) . دستورالعمل ها در ارائه ي راه حل ها و استاندارد نمودن روشها، جايگاه ويژه اي دارند و به عنوان ابزاري کمک کننده و راهنما براي تيم درماني به حساب مي آيد . بهترين دليل کاربرد اين دستورالعملها در مراکز درماني، ارتقاي کيفيت خدمات، کاهش هزينه ها، بالابردن سطح سلامت جامعه و هم سطح نمودن . استانداردهاي ملي با استانداردهاي بين المللي است .در همين راستا از پرستاران انتظار مي رود كه خدمات مراقبتي را با بالاترين حد استانداردهاي كمي و كيفي و مبتني بر يافته هاي علمي ارائه دهند و همواره با بررسي و بازبيني روشهاي مراقبتي توانمندي لازم براي تصميم گيري هاي باليني در ارائه مراقبت را كسب نمايند(1). به منظور حفظ و توسعه ي اين استانداردها، لازم است پرسنل دانش خود را توسعه و سازماندهي کنند و براي اين امر نياز به آموزش مداوم ضمن خدمت و به روز کردن اطلاعات دارند . با وجود تحقيقات گسترده در زمينه اجراي دستورالعمل ها، استراتژيهاي مؤثري در اجراي آنها شناخته شده است. يکي از مهم ترين دلايل، که ميتواند مشکلاتي را در اجرا ايجاد نمايد اطلاعات ناکافي پرسنل از دستورالعمل ها و اجراي استراتژيهاي مختلف است. نگرانيهايي وجود دارد که دستورالعملها ، پارامترهاي کافي براي هدايت پرستاران فراهم نياورد و اختلاف بسياري در فهم و اجراي دستورالعملها وجود داشته باشد که در اين ميان دستورالعملهاي مبتني بر شواهد مي تواند اين اختلافات را کاهش ميدهد(33).
امروزه، تصميم گيريهاي باليني بر پايه ي شواهد و تجارب علمي و علم روز انجام مي شود که به آن عملکرد مبتني بر شواهد ميگويند. همانطور که بيان شد، دستورالعملهاي باليني منبع ارزشمندي براي کار باليني است. دستورالعملهاي باليني مهمترين ابزار براي کار باليني مؤثر و مبتني بر شواهد هستند تا مراقبت از بيمار را ارتقا دهند. مستندات مبتني بر شواهد، سبب تحرك عظيمي در توسعه ي مراقبتهاي باليني شده است. اين مستندات، مراحل اجرايي را که بايد در مراقبت بيمار انجام شود توضيح ميدهد و از کارهاي باليني غير استاندارد اجتناب ميکند(33) .
تيم باليني و به ويژه پرستاران به علت نقش مهم و حياتي كه در مراقبت از بيماران دارند، بايستي خود را با آخرين تحولات در خصوص مراقبت هاي باليني همگام ساخته و اطلاعات باليني خود را به روز نگه دارند. پرستاران نيز همچون ساير حرفه هاي پزشكي با اين واقعيت روبرو هستند كه نيمه عمر كوتاه اطلاعات علمي آنها، مطالبي را كه در دوران تحصيل و حتي پس از آن فرا گرفته اند، به سرعت كهنه و منسوخ مي سازد(5) .
عملکرد مبتني بر شواهد، مفهوم جديدي نيست؛ اما در چند سال اخير به يک استراتژي ملي براي مراقبتهاي بهداشتي تبديل شده است. دستورالعملهاي باليني به طور خاص بر اساس بهترين شواهد موجود در مراکز درماني طراحي ميشوند. به دليل آنکه پرستاران نقش مؤثري در بالا بردن کيفيت مراقبت ايفا مي کنند، اين دستورالعمل ها بايستي براي پرستاران در شرايط مختلف بالين کاربرد داشته باشد و تمامي شرايط و موقعيتهاي پيش روي پرستار در آن لحاظ شود.(34) به خصوص در بخشهاي ويژه که پرستاران نقش مهمي را در اداره ي آن بر عهده دارند و ارائه مراقبتي با کيفيت و مطابق استاندارد در اين بخشها از اهميت بيشتري برخوردار است (34).
گيپس پرستاري مبتني بر شواهد را در اولويت قرار دادن منافع بيمار از طريق تصميم گيري باليني با استفاده از بهترين شواهد در مراقبت از مددجو تعريف كرده است (35) .پرستاري مبتني بر شواهد ،فرايندي است که در طي آن پرستار مي تواند با استفاده از شواهد تحقيقات موجود ، مهارت باليني خود و واکنش بيمار ، تصميمات مناسب را اتخاذ نمايد . براي اجراي پرستاري مبتني بر شواهد عوامل زير بايد مد نظر قرار گيرد :تحقيقات کافي در زمينه خاص مورد نظر صورت گرفته باشد .،پرستاران امکان دست يابي به نتايج تحقيقات وهمچنين مهارت تجزيه و تحليل اطلاعات حاصل از پژوهشهاي مختلف را داشته باشند.، نوع کار وفعاليت پرستاري به او اجازه انجام تغييرات بر اساس پرستاري مبتني بر شواهد را بدهد .در عملکرد پرستاري مبتني بر شواهد مشکلات حل نشده توسط پرستاران با استفاده از مراحل زير حل مي شود: تشخيص مشکل بر اساس تجزيه وتحليل، دانش و عملکرد پرستاري ،جستجوي منابع براي يافتن تحقيقات مرتبط ، ارزيابي شواهد مورد استفاده براي ساخت معيار هاي علمي و انتخاب تدابير باليني مناسب با استفاده از شواهد معتبر(4).
واضح است كه مراقبت هاي پرستاري نيازمند استفاده مجموعه هاي از شواهد پژوهشي است و در عين حال عملكرد مبتني بر شواهد در اعتلا بخشيدن به هويت حرفه اي پرستاران نيز بسيار كارگشا خواهد بود (4).با اين وجود بسياري از اقدامات پزشكي و مراقبتي، تنها بر روند هاي سنتي، حدس ها و فرضيات حاصل از تجربيات ، مهارتهاي فردي و مشاهدات غيرسازمان يافته باليني بنا شده اند. در حالي كه به كارگيري شواهد در پرستاري نه تنها وظيفه بلكه يك مسؤوليت و كردار حرفه اي است.(36). از طرف ديگر در حرفه پرستاري نيز توجه زيادي به ارائه مراقبت با كيفيت بالا و اثربخشي ، هزينه مراقبت، و مراقبت بيمار محور شده است و اين امر در مقوله عملكرد مبتني بر شواهد، بر درك كامل و جامع از مفهوم بهترين عملكرد باليني متمركز است (36, 37).
بر اساس برخي گزارشها، وجود فاصله ميان تئوري و عمل، مراقبت پرستاري را در ايران دچار بحران كرده است (38)مطالعات انجام شده حاكي ازآن است كه ميزان دانش ومهارت پرستاران درباره مراقبت مبتني بر شواهد، در سطح پايين بوده و كمبود وقت، تعداد زياد بيمار، كمبود مهارت، عدم دسترسي به مجلات و احساس اين كه شواهد تحقيقي كافي در مورد مداخلات حرفه اي وجود ندارد، از مواردي است كه پرستاران آنها را دليل عدم توجه و به كار گيري مراقبت مبتني بر شواهد ذكر كرده اند(39) . علي رغم اهميت شواهد و تحقيقات در عملكرد باليني پرستاري، هنوز پرستاران به درستي در عملكرد باليني خود شواهد را به طور مناسب به كار نمي گيرند. لذا لازم است تا عوامل مؤثر و موانع انجام مراقبت پرستاري مبتني بر شواهد در كشور بررسي شود تا بتوان با نتايج حاصل از آن، راهكارهاي مناسب و سازگار با شرايط بومي براي رفع اين موانع ارائه داد(1).
هدف اوليه تحقيقات پرستاري، تهيه و تدارك بانك اطلاعات جامع براي عملكرد مبتني بر شواهد است . عملكرد مبتني بر شواهد به عنوان عامل ارتقا ي كيفيت مراقبت هاي پرستاري در نظر گرفته مي شود. چند سال اخير، نوعي نگراني فزاينده در خصوص استفاده از يافته هاي تحقيقات در سيستم مراقبت بهداشتي به وجود آمده است و به شكل روز افزون از پرستاران در تمام سطوح انتظار مي رود تا از شواهد و يافته هاي تحقيقات معتبر به شكل آگاهانه، صريح و با تدبير در مراقبت ها و اقدامات درماني خود استفاده كنند .(40). تحقيقات نشان مي دهند كه اگر چه پرستاري براي تغيير در چهار چوب خود، حركت به سوي عملكرد مبتني بر شواهد را شروع كرده ، اما اين تغيير در بسياري از كشورها كند بوده است . اين مشكل نه تنها ناشي از كمبود دانش و مهارت درباره پرستاري مبتني بر شواهد(EBN)17 بلكه نشأت گرفته از موانع متعددي است كه در راه اجراي آن وجود دارد(41) خصوصا در بخش هاي مراقبت ويژه که شرايط بيماران پيچيده تر بوده و در معرض عوارض و مرگ احتمالي بيشتري مي باشند، لذا اثربخشي مراقبتها از اهميت خاصي برخوردار است . بنابراين انجام مداخلات بر اساس بهترين شواهد، كليدي ترين موضوع براي پرستاران و ديگر پرسنل حرفه بهداشتي در اين بخش ها مي باشد . با اين حال مطالعات حكايت از اين دارند كه غالب پرستاران بخش هاي ويژه حتي از مفهوم عملكرد مبتني بر شواهد مطلع نيستند، و عادت به استفاده درست و مناسب از شواهد تحقيقاتي ندارند (42)، و در اين زمينه در مقايسه با پرستاران بخش هاي ديگر مشكلات بيشتري دارند (43).از طرف ديگر با مرور بر مطالعات انجام شده در نقاط مختلف دنيا مي توان به اين نتيجه رسيد كه اين موانع در مناطق مختلف شباهت و تفاوت هاي زيادي با هم دارند . در نهايت لازم به ذكر است در خصوص به كارگيري نتايج تحقيق توسط پرستاران ايراني اطلاعات اندكي وجود دارد و ترويج استفاده از يافته هاي تحقيقات، نيازمند پي بردن به موانع اساسي و رفع آن ها مي باشد. . از اين رو بررسي علل عدم به كارگيري يافته هاي تحقيق از اولويت هاي پژوهش محسوب شده و آ گاهي از موانع به كارگيري يافته هاي تحقيقي اطلاعات مورد نياز را در اختيار تصميم گيرندگان، برنامه ريزان و سياست گذاران امر پژوهش قرار داده و موجب مي شود كه تصميمات لازم در جهت نيل به عملكرد مبتني بر نتايج پژوهش ها اخذ گردد(44) .از طرف ديگر همان طور كه مطرح شد، موانع استفاده از شواهد تحقيقي در پرستاران كشورهاي مختلف و حتي يك كشور در نقاط مختلف آن به دليل وجود تفاوت هايي در زمينه و بافت پرستاري، يافته هاي موجود در اين خصوص تا چه ميزان قابل تعميم باشد، مورد بحث است. (33).
بدين منظور، به کار گيري اصول راهنماي مبتني بر شواهد و بررسي کيفيت دستورالعمل هاي مراقبت باليني مبتني بر شواهد در بخش هاي مراقبت ويژه، در زمينه شايع ترين عوارض موجود در بخش جهت ارتقاء مراقبت ها ضرورت مي يابد . که در اين راستا مي توان به شايع ترين عوارض بخشهاي مراقبت ويژه ، يعني عفونت بيمارستاني اشاره نمود .
عفونت بيمارستاني يا کسب شده از بيمارستان عبارت است از عفونتي که در هنگام پذيرش بيمار در بيمارستان وجود نداشته يا در زمان بستري شدن بيمار درمرحله نهفتگي قرار ندارد و 48 تا 72 ساعت پس از بستري شدن ايجاد مي شود . احتمال بروز عفونتهاي بيمارستاني در بيماراني که در بيمارستانهاي ايالت متحده بستري مي شوند حدود 5-10 درصد است . برخي از عوامل باعث افزايش خطر ابتلا به عفونت هاي بيمارستاني مي شوند که حتي با بهترين مراقبت هاي پزشکي قابل اجتناب نيستند ، مانند سن بالا و وخيم بودن بيماري زمينه اي . عوامل مستعد کننده ايي که با درمان حساب شده مي توان آنها را تقليل داد عبارت اند از دوره بستري طولاني ، استفاده نادرست از انتي بيوتيک ها ، استفاده طولاني مدت کاتتر هاي داخل عروقي و عدم رعايت شستشوي دست ها از سوي کارکنان مراقبت هاي بهداشتي (45).
شايع ترين عفونت بيمارستاني عفونت هاي دستگاه ادراري هستند که ساليانه منجر به 900000 روز بستري اضافي و بيش از 615 ميليون دلار هزينه مي شود . عفونت دستگاه ادراري تقريبا 15 درصد موارد باکتريمي بيمارستاني را تشکيل مي دهد . تقريبا80 درصد اين عفونت ها ناشي از استفاده از سوندهاي ثابت ادراري است . گذاشتن سوند ثابت در پيشابراه بيمار بستري ، موجب تسهيل دسترسي عوامل بيماري زا به مکانهاي مي شود که در حالت عادي استريل هستند . پنوموني دومين عفونت شايع بيمارستاني است که بيشترين آمار ابتلا را در بين بيماران بستري شامل مي شود .پنوموني 15تا20 درصد عفونتهاي بيمارستاني را تشکيل مي دهد . ميزان مرگ و مير پنوموني هاي بيمارستاني بالا بوده وحدود 20تا 50 درصد مي باشد . به همين جهت در موارد مشکوک به پنوموني ، تعيين سريع عامل بيماري زا و درمان مناسب آن از اهميت زيادي برخوردار مي شود (45). از عفونتهاي شايع ديگر عفونتهاي مرتبط با کاتتر هاي داخل عروقي است که ساليانه بيش از 200000 مورد از آن در ايالت متحده روي مي دهد واکثريت قاطع آنها به وجود يک کاتتر داخل عروقي مربوط مي گردد . عفونتهاي مربوط به کاتترهاي داخل عروقي ممکن است از راه لانه گزيني ميکروب در جريان باکتريمي يا تزريق مداوم مواد آلوده روي دهند ، اما اکثريت به اتفاق اين عفونت ها از طريق تهاجم باکتري در محل استقرار



قیمت: تومان


پاسخ دهید