دانشگاه علوم پزشکي و خدمات درماني گيلان
دانشکده پرستاري و مامايي شهيد بهشتي رشت
بررسي عوامل مرتبط با سوختگي در کودکان 6-1 سال مراجعه کننده به مرکز آموزشي و درماني سونح سوختگي ولايت شهر رشت در سال 1389
استاد راهنما:
خانم سيده زهرا شفيعپور
استاد مشاور:
خانم اعظم اکبري
استاد مشاور آمار:
آقاي دکتر احسان کاظمنژاد ليلي
پژوهش و نگارش:
حميده حکيمي
1390
بسمه تعالي
دانشکده پرستاري و مامايي شهيد بهشتي رشت
عنوان: بررسي عوامل مرتبط با سوختگي در کودکان 6-1 سال مراجعه کننده به مرکز آموزشي درماني سوانح سوختگي ولايت شهر رشت در سال 1389
استاد راهنما: خانم سيده زهرا شفيعپور
اساتيد مشاور: خانم اعظم اکبري، دکتر احسان کاظمنژاد
چکيده
مقدمه: سوختگي يکي از مهمترين حوادثي است که سلامت کودکان را تهديد ميکند، از جمله رايجترين صدمه و سومين علت مرگ و مير در اين گروه سني ميباشد. با توجه به تفاوتهاي فرهنگي، اجتماعي و اقليمي در جوامع مختلف، بررسي عوامل مرتبط با سوختگي در هر منطقه بسيار مهم ميباشد.
هدف: اين تحقيق تعيين عوامل مرتبط با سوختگي در کودکان 6-1 سال مراجعه کننده به مرکز آموزشي درماني سوانح سوختگي ولايت شهر رشت ميباشد.
مواد و روشها: پژوهش حاضر يک مطالعه مقايسهاي مقطعي ميباشد. نمونههاي مورد پژوهش 350 کودک 12 ماه تا 6 سال ميباشند که در مراکز آموزشي و درماني ولايت و 17 شهريور، بيمارستانهاي رسول اکرم، گيل و آريا پذيرش شده بودند. از اين تعداد 175 نفر به عنوان گروه کودکان با سوختگي و 175 نفر گروه کودکان بدون سوختگي مورد بررسي قرار گرفتند. روش نمونه گيري در هر دو گروه بصورت تدريجي بود. جهت گردآوري دادهها از پرسشنامهاي شامل سه بخش مشخصات فردي، خانوادگي و محيطي استفاده گرديد. پس از جمع آوري اطلاعات، دادهها توسط نرم افزار16SPSS با آزمونهاي من ويتني يو، کايدو، تست دقيق فيشر، رگرسيون لجستيک چندگانه تجزيه و تحليل شدند.
نتايج: نتايج پژوهش نشان داد از بين عوامل فردي، سن کودک، مکاني که کودک بيشتر وقت خود را ميگذراند و از بين عوامل خانوادگي، سن مادر، ميزان تحصيلات پدر، سطح درآمد ماهانه و ازبين عوامل محيطي، زير بناي منزل، تعداداتاق خواب، نوع آشپزخانه، دور از دسترس بودن مواد سوختي و آتشزا و مواد شوينده بين دو گروه اختلاف معنيدار آماري وجود داشت.
نتيجهگيري نهايي: طبق يافتههاي اين پژوهش احتمال سوختگي در کودکان کم سني که بيشتر وقت خود را در اتاق خواب ميگذرانند که مادراني کم سن و پدراني با سطح تحصيلات پايين دارند و داراي خانوادهاي کم درآمد هستند، بيشتر است همچنين احتمال سوختگي در کودکاني که در منازلي با آشپزخانهي بدوندر، زير بناي بالا و تعداد اتاق کم زندگي ميکنند و به مواد آتشزا و شوينده دسترسي دارند بيشتر است.
کليد واژهها: سوختگيها، عوامل خطر، کودکان
فهرست مطالب صفحه
فصل اول
زمينه پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 9
اهداف پژوهش (هدف کلي و اهداف ويژه) …………………………………………………………………………………………… 14
سوالات پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………………. 15
تعريف واژهها …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 16
پيش فرضها ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 18
محدوديتهاي پژوهش ………………………………………………………………………………………………………………………. 18
فصل دوم
چهارچوب پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………… 20
مروري بر مطالعات گذشته …………………………………………………………………………………………………………………. 41
فصل سوم
نوع پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 54
جامعه ي پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 54
نمونههاي مورد پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………….. 54
مشخصات واحدهاي مورد پژوهش ………………………………………………………………………………………………………55
محيط پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 55
روش تعيين حجم نمونه ……………………………………………………………………………………………………………………… 55
ابزار گردآوري دادهها ………………………………………………………………………………………………………………………… 56
تعيين اعتبار علمي ابزار ………………………………………………………………………………………………………………………. 57
تعيين اعتماد علمي ابزار……………………………………………………………………………………………………………………….. 57
روش نمونهگيري و گردآوري دادهها…………………………………………………………………………………………………… 57
تجزيه و تحليل دادهها………………………………………………………………………………………………………………………….. 58
ملاحظات اخلاقي ………………………………………………………………………………………………………………………………… 60
فصل چهارم
يافتههاي پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 63
جداول ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 64
فصل پنجم
تفسير نتايج پژوهش …………………………………………………………………………………………………………………………… 87
نتيجه گيري نهايي …………………………………………………………………………………………………………………………….. 103
کاربرد يافتهها در پرستاري ……………………………………………………………………………………………………………… 106
پيشنهادات بر اساس يافتهها ……………………………………………………………………………………………………………… 108
فهرست منابع …………………………………………………………………………………………………………………………………… 109
ابزار گردآوري دادهها (ضميمه) ……………………………………………………………………………………………………….. 116
فهرست جداول صفحه
جدول شماره (1): توزيع فراواني سوختگي در گروه کودکان با سوختگي …………………………………………… 63
جدول شماره (2): توزيع سن کودکان در دو گروه کودکان باسوختگي و بدون سوختگي …………………… 67
جدول شماره (3): توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب مشخصات فردي (جنس کودک و ترتيب تولد و سابقه بيماري) در دو گروه کودکان با سوختگي و بدون سوختگي ……………………………………………………… 68
جدول شماره (4): توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب مشخصات خانوادگي(سن و تحصيلات والدين) در دو گروه کودکان با سوختگي و بدون سوختگي ……………………………………………………………………………..70
جدول شماره (5): توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب مشخصات خانوادگي (سابقه بيماري و اعتياد والدين) در دو گروه کودکان با سوختگي و بدون سوختگي…………………………………………………………………. 73
جدول شماره (6): توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب وضعيت اشتغال والدين در دو گروه کودکان با سوختگي و بدون سوختگي ………………………………………………………………………………………………………………… 74
جدول شماره (7): توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب مشخصات خانوادگي (وضعيت تأهل، نوع و تعداد اعضاي خانواده) در دو گروه کودکان با سوختگي و بدون سوختگي……………………………………………75
جدول شماره (8): توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب مشخصات خانوادگي (محل سکونت، وضعيت مسکن و آگاهي از روشهاي پيشگيري از سوختگي) در دو گروه کودکان با سوختگي و بدون سوختگي ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 77
جدول شماره (9): ميانگين و انحراف معيار زير بناي منزل در دو گروه با سوختگي و بدون سوختگي …77
جدول شماره (10): توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب مشخصات محيطي (آشپزخانه مجزا، مکان و نوع آشپزخانه، طبخ در آشپزخانه) در دو گروه کودکان با سوختگي و بدون سوختگي ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 79
جدول شماره (11): توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب مشخصات محيطي (وسيله آشپزي و گرمايش و نوع سوخت) در دو گروه کودکان با سوختگي و بدون سوختگي …………………………………………………….. 80
جدول شماره (12): توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب ساير مشخصات محيطي ……………………….. 81
جدول شماره (13): ضرايب رگرسيوني عوامل فردي، خانوادگي و محيطي مرتبط با سوختگي بر اساس مدل رگرسيون لوجستيک چندگانه ………………………………………………………………………………………………………………… 84
فهرست نمودارها صفحه
نمودار شماره (1): توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب مکاني که کودک بيشتر وقت خود را ميگذراند در دو گروه کودکان باسوختگي و بدون سوختگي……………………………………………………………………………….. 69
نمودار شماره (2): توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب سن مادر در دو گروه کودکان با سوختگي و بدون سوختگي……………………………………………………………………………………………………………………………………. 71
نمودار شماره (3): توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب ميزان تحصيلات پدر در دو گروه کودکان با سوختگي و بدون سوختگي ………………………………………………………………………………………………………………… 72
نمودار شماره (4): توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب درآمد ماهانهدر دو گروه کودکان با سوختگي و بدون سوختگي ………………………………………………………………………………………………………………………………. 76
نمودار شماره (5): توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب تعداد اتاق خواب در دو گروه کودکان با سوختگي و بدون سوختگي ………………………………………………………………………………………………………………… 78
نمودار شماره (6): توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب دور از دسترس بودن مواد آتشزا …………. 82
نمودار شماره (7): توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب دور از دسترس قرار دادن مواد شوينده …. 83
زمين? پژوهش
آسيبها شايعترين علت مرگ در طي دوران کودکي و نوجواني بعد از چند ماه اول زندگي بوده و نشانگر يکي از مهمترين علل قابل پيشگيري مرگ و مير و ناتوانيها در طب اطفال ميباشند (1). همواره حوادث به عنوان يك چالش مهم و در عين حال پيچيده نظام سلامت و بهداشت كودكان مطرح مي باشند. طبق آمارها بين 30-20% مصدومين حوادث بيمارستان هاي عمومي و اورژانس را كودكان زير 16 سال تشكيل مي دهند (2). کودکان به دليل داشتن بافتهاي در حال رشد، در مقابل مخاطرات محيطي و بيماريها کاملاً آسيب پذير بوده و در دوران بزرگسالي نيز دچار عوارض ناشي از صدمات دوران کودکي ميشوند. دو سوم بيماريهاي بزرگسالان، مرتبط با زندگي افراد در سنين کودکي و نوجواني در محيطهايي است که سلامتي را به خطر مياندازد (3). اگر چه حوادث غير عمدي در کشورهاي در حال توسعه، نسبت به کشورهاي توسعه يافته، بخش کمتري را شامل ميشوند، ولي وجود معلوليت و ناخوشي ناشي از آن اساساً جهت شکوفايي و قابليت تبديل شدن به بزرگسالاني سالم و خلاق و شاداب، وضعيت مأيوس کنندهاي را براي کودکان فراهم آورده است (1). مرحلهي تکاملي کودک ميتواند پيشبيني کنندهي انواع صدماتي باشد که بيشترين احتمال وقوع را دارد. به طوريکه کودک نوپاي کنجکاو ممکن است افتادن و برخورد با اشياء را تجربه کند، و به محض ورود به مرحله بعدي تکامل به دليل اشتغال به بازي در معرض صدمات محيطي مثل حوادث رانندگي و سوختگي قرار گيرد (4).
سوختگي يکي از مهمترين حوادثي است که سلامت کودکان را تهديد ميکند، و از جمله رايجترين صدمه و سومين علت مرگ و مير در اين گروه سني ميباشد (6،5). بر اساس تعريف سازمان بهداشت جهاني (WHO)1 صدمات سوختگي از جمله آسيبهاي عمدي و غير عمدي است که ناشي از در معرض قرار گرفتن حرارت، الکتريسيته و مواد شيميايي ميباشد (7) آسيب هاي سوختگي يکي از علتهاي مرگ و مير در کشورهاي توسعه يافته و در حال توسعه ميباشند و خسارات مالي و جاني قابل توجهي به بيماران و خانوادههاي آنها در جوامع مختلف وارد ميکنند (10،9،8).
بطور معمول 5 درصد از پذيرش بيماران در بيمارستانها به دليل صدمات ناشي ازسوختگي است (8). طبق آخرين گزارش سازمان بهداشت جهاني و يونيسف2 (2009)، سوختگي ناشي از آتش عامل مرگ حدود96000 کودک در سال است (11)، که 11 درصد از موارد مرگ در کودکان زير 5 سال گزارش شده است(1). نرخ مرگ و مير ناشي از سوختگي در کشورهاي با درآمد کم و متوسط 11 برابر کشورهاي با درآمد بالا است (11)، که اين ميزان برابر با 3/4 در هر 100000 نفر در مقابل 4/0 در هر 100000 نفرميباشد. همچنين در کشورهاي توسعه يافته ميزان بستري موارد سوختگي در کودکان زير 5 سال بيشتر است ( 12). سالانه در ايالات متحده آمريکا 2/1 ميليون نفر نيازمند مراقبتهاي پزشکي ناشي از سوختگي هستند. تقريباً 40-30 درصد ازاين بيماران در سنين زير 15 سال قرار دارند، که ميانگين سني آنها 32 ماه است.( 13،14،1) از اين ميان هر ساله 3000 کودک در اثر سوختگي جان خود را از دست ميدهند. همچنين در هر سال 5/3 ميليارد دلار صرف درمان بيماران سوخته ميشود (14،13،8). در ايران نيز صدمات ناشي از سوختگي يکي از مهمترين علتهاي مرگ و مير ميباشد (15). در آماري که وزارت بهداشت و درمان آموزش پزشکي در سال 1386 اعلام نمود، ساليانه بيش از 100000 مورد سوختگي در ايران تحت درمان قرار ميگيرند که سهم کودکان از اين ميان بيش از (50%) ميباشد. همچنين اظهار کردند ميزان بروز سوختگي بيش از اين تعداد ميباشد اما به دليل خود درماني در منزل آمار دقيقي در دست نيست. رئيس ادارهي پيشگيري از سوانح و حوادث وزارت بهداشت نيز بيان كردند: بر اساس آخرين آمار كشوري، بيشترين حادثه در كودكان زير 10 سال، حوادث سوختگي با شيوع 48/6 درصد از كل حوادث ميباشد، و حوادث سوختگي بالاترين ميزان مرگ را داشته است (16). بر اساس آمارهاي موجود در بيمارستان سوانح سوختگي گيلان در سال 1387 از کل 7341 نفر پذيرش بيمارستان، 334 کودک زير شش سال بودند (17). اين در حالي است که جمعيت کودکان 6-1 سال استان گيلان 176145 نفر ميباشد (18). مطالعهي هاديان جزي و همکاران (1381) در تهران نشان داد بيشترين ميزان وقوع سوختگي در کودکان سن 5 و زير 5 سال ميباشد و ميزان مرگ و مير کودکان را 8/4 درصد گزارش نمودند (19). شيوع سوختگي نيز در دختران و پسران متفاوت ميباشد. طبق آمارهايي که يونيسف گزارش نموده است، سوختگي در دختران 9/4 در هر 100000 نفر در مقابل 3 در هر 100000 نفر پسر است (12).
موکاروگويزا3 در سال 2009 مينويسد عوامل زيادي در بروز سوختگي کودکان نقش دارد که در مطالعات اخير به عوامل فردي، خانوادگي و محيط خانه بيشتر توجه گرديده است (20). پاربهو و همکاران4 (2009) در مطالعهي خود بيان کردند که توجه به ويژگيهاي فردي و خانوادگي، اجتماع و سياستها و قوانين بهداشت و سلامت کشور براي کاهش عوامل خطر سوختگي بسيار مهم هستند (21).
کودکان کمتر از 5 سال به دليل حس کنجکاوي نامحدود ذاتي براي کنکاش در محيط، تحرک زياد و عدم تجربه در درک خطرها مستعدترين گروه براي آسيبهاي حرارتي هستند (24،23،22،12). اين کودکان خود را به اين سو و آنسو ميرسانند، ميدوند، بالا ميروند، انگشتان خود را در هر سوراخي فرو ميکنند، ريخت و پاش ميکنند، اشياء را از جاي خود بيرون ميآورند و تقريباً هر چه را ميبينند به دهان ميبرند (25)، اين فرآيند يادگيري طبيعي موجب ميشود تا آنان با اشيايي که ميتواند باعث سوختگي آنها گردد تماس پيدا کنند (12). به اين ترتيب، کودکان اولين حادثه را در داخل منزل تجربه مي کنند (28،27،26) و از ميان حوادث مختلفي که در خانه رخ ميدهد، سوختگي شايع ترين حادثه در منزل براي کودکان و شيرخوران ميباشد (29،28،26). در بررسيهاي انجام شده، از ميان مجموعه عوامل مؤثر در سوختگي کودکان در منزل عدم وجود مرز مشخص براي آشپزخانه و وجود تعداد زياد اتاق از دلايل افزايش بروز سوختگي در کودکان ميباشد (30). تقريباً 75 درصد از سوختگيهاي کودکان سن پايين به دليل آب داغ و بخار آب ميباشد (12) که اغلب در زمان انجام فعاليت هاي روزانه مانند استحمام و آشپزي رخ ميدهند (32،31).
برمن5 (1388) نيز مينويسد: بيش از 90 درصد از سوختگي هاي کودکان به دنبال غفلت والدين رخ ميدهند (1). ناترر6 (2009) و چستر7 (2006) نيز در مطالعهي خود بر آگاهي دادن والدين از خطرات موجود در محيط منزل و پيشگيري از سوختگي تأکيد نمودهاند (33،32). خطر سوختگي در کودکاني که در خانواده هاي بحران زده و پر استرس زندگي ميکنند بيشتر است (34). بطوريکه تقريباً 18 درصد از سوختگيها به دليل سوء رفتار با کودکان مثل داغ نمودن آنها ميباشد (1). اکثر قربانياني که مورد سوء رفتار قرار ميگيرند پسران 2 سال و بالاتر از 2 سال هستند، و غالباً بوسيلهي والدين، خواهر و برادر و شخص مراقبت کننده انجام ميشود، فرو بردن در آب داغ نيز شايعترين صدمه به نظر ميرسد (4). راجو8 و آهوجا9 (2004) سطح تحصيلات پايين والدين، درآمد پايين، تعداد زياد اعضاي خانواده و فقر را نيز از عوامل خطر مرتبط با سوختگي بيان ميکنند (35). همچنين بيشارا و همکاران10 (2009) در مطالعهي خود اشاره کردند که نوع خانواده و زندگي در خانههاي غير استاندارد خطر سوختگي را افزايش ميدهد (36).
سوختگيهاي وسيع موجب بروز عوارض شديدي ميشوند، بطوريکه کودکان و خانوادههاي آنها درد و رنج بسياري را تجربه مينمايند (37،13،12). تعويض پانسمان روزانه و دبريد زخم باعث ميشود که کودکان درد زيادي را متحمل شوند، همچنين بازتواني طولاني مدت يکي از چالشهايي است که آنها را درگير ميکند. اغلب در طي بهبودي کشيدگي و جمعشدگي (کنترکچر)11 و اسکار هيپرتروفيک12 نيز گسترش پيدا ميکند (38). اين عوارض سبب از بين رفتن عملکرد و بد شکلي عضو سوخته و همچنين مشکلات رواني در کودکان ميگردد که زندگي آيندهي آنان را مشکلتر مينمايد. بر اثر شدت سوختگي، ممکن است بيماران طي سالها بعد از حادثه نيز تحت عمل جراحي ترميمي قرار بگيرند، که اين امر سبب تداوم مشکلات جسمي و رواني کودکان ميگردد (39).
مطالعات انجام شده نشان داد که بعد از وقوع سوختگي رايجترين اختلالات در کودکان کابوسهاي شبانه و شب ادراري ميباشد و ترس از بيهوشي، جراحي و طرد شدن از اجتماع نيز موجب بروز افسردگي پس از سوختگي در کودکان ميگردد (40،41). انجمن مراقبت از بيماران سوخته در انگلستان اظهار ميکند ايزولاسيون اجتماعي کودکان ميتواند سبب کاهش اعتماد به نفس آنان شده و در رشد و تکامل رواني کودکان اختلال ايجاد نمايد که اين مسئله سبب بروز مشکلات تحصيلي در کودکان ميشود (42). سوختگي هاي شديد کودکان، علاوه بر آسيب جسمي و رواني و ايجاد دردهاي طولاني، هزينه هاي پزشکي زيادي را به خانواده و سيستم بهداشتي و درماني تحميل ميکنند (13،14). همچنين بيش از نيمي از ناتوانيهاي کودکان 14-0 سال بهدليل سوختگي ميباشد (39). در ايران نيز سوختگي به عنوان دومين عامل ايجاد معلوليت گزارش شده است (43). بعلاوه سوختگي در مقايسه با ديگر صدمات جسمي کودکان، به مراقبت هاي ويژه، بستري طولاني مدت و درمانهاي متنوعتر نياز دارد (12).
از آنجايي که سوختگي سبب بروز عوارض جسمي و روحي شديد کودکان ميگردد، و ميتواند آيندهي تحصيلي و رشد اجتماعي آنها را تحت تأثير قرار دهد و از طرفي بيمارستان سوانح سوختگي در استان گيلان جديد التأسيس بوده، هيچگونه اطلاعات اختصاصي در مورد سوختگي کودکان در دسترس نيست. با توجه به وجود تفاوتهاي فرهنگي، اجتماعي و اقليمي در جوامع مختلف، عوامل خطر متفاوتي ميتواند در بروز سوختگي کودکان نقش داشته باشند. به همين دليل بررسي عوامل مرتبط با سوختگي در هر منطقه بسيار مهم است. لذا پژوهشگر با در نظر گرفتن موارد فوق، تجربه کاري و تماس نزديک با کودکان سوخته بر آن شد که مطالعهاي در مورد عوامل مرتبط با سوختگي کودکان انجام دهد تا شايد با شناسايي اين عوامل و انتشار نتايج حاصل از آن به دانشگاه علوم پزشکي گيلان، برنامه ريزيهاي مدون آموزشي و بهداشتي در جهت کاهش ميزان سوختگي در کودکان صورت پذيرد. به اين ترتيب در راستاي ارتقاء سطح سلامت کودکان گامي هر چند کوچک برداشته شود.
اهداف پژوهش
1) هدف کلي
تعيين عوامل مرتبط با سوختگي در کودکان 6-1 سال مراجعه کننده به مرکز آموزشي درماني سوانح سوختگي ولايت شهر رشت در سال 1389.
2) اهداف ويژه
1. تعيين توزيع فراواني سوختگي کودکان 6-1 سال.
2. تعيين عوامل فردي کودکان 6-1 سال با سوختگي.
3. تعيين عوامل فردي کودکان 6-1 سال گروه بدون سوختگي.
4. مقايسهي عوامل فردي درکودکان 6-1 سال با سوختگي با گروه بدون سوختگي.
5. تعيين عوامل خانوادگي کودکان 6-1 سال با سوختگي.
6. تعيين عوامل خانوادگي کودکان 6-1 سال گروه بدون سوختگي.
7. مقايسهي عوامل خانوادگي درکودکان 6-1 سال با سوختگي با گروه بدون سوختگي.
8. تعيين عوامل محيطي کودکان 6-1 سال با سوختگي.
9. تعيين عوامل محيطي کودکان 6-1 سال گروه بدون سوختگي.
10. مقايسهي عوامل محيطي درکودکان 6-1 سال با سوختگي با گروه بدون سوختگي.
سؤالات پژوهش
1. توزيع فراواني سوختگي کودکان 6-1 سال چگونه است؟
2. عوامل فردي کودکان 6-1 سال با سوختگي چيست؟
3. عوامل فردي کودکان 6-1 سال گروه بدون سوختگي چيست؟
4. عوامل فردي درکودکان 6-1 سال با سوختگي با گروه بدون سوختگي چه تفاوتي دارند؟
5. عوامل خانوادگي کودکان 6-1 سال با سوختگي چيست؟
6. عوامل خانوادگي کودکان 6-1 سال بدون سوختگي چيست؟
7. عوامل خانوادگي درکودکان 6-1 سال با سوختگي با گروه بدون سوختگي چه تفاوتي دارند؟
8. عوامل محيطي کودکان 6-1 سال با سوختگي چيست؟
9. عوامل محيطي کودکان 6-1 سال گروه بدون سوختگي چيست؟
10. عوامل محيطي درکودکان 6-1 سال با سوختگي با گروه بدون سوختگي چه تفاوتي دارند؟
تعاريف واژهها
الف) تعاريف نظري
سوختگي
صدمهاي است که با قرار گرفتن در معرض حرارت، مواد شيميايي، الکتريکي يا انرژي راديواکتيو ايجاد ميشود (44-38).
عوامل فردي
عواملي هستند که به مشخصات فردي و رواني يک فرد مربوط ميشود که شامل ويژگيهاي دموگرافيکي مجموعهاي از حالات و مشخصات بخصوصي است که يک فرد را از افراد ديگر متمايز ميکند (45).
عوامل خانوادگي
شامل مشخصاتي است که خانواده را از ساير گروههاي اجتماعي متمايز ميسازد. خانواده از پيوستگي خوني، ازدواج و يا فرزند خواندگي ايجاد شده و اعضاي آن با هم در يک خانه زندگي ميکنند و با يکديگر در ارتباط و تعامل بوده و هر يک از اعضاي آن نقشهاي اجتماعي، همسري، والديني، پسر و دختر، برادر و خواهر را در آن بعهده ميگيرند. همچنين خانواده داراي خصوصيات فرهنگي بوده که از فرهنگ جامعه تأثير ميپذيرد (46).
عوامل محيطي
محيط فيزيکي فرد، خانهاي است که در آن زندگي ميکند و تسهيلات و تجهيزات مورد نياز براي تأمين بهداشت جسمي و رواني و اجتماعي خود و خانواده را در آن فراهم ميسازد، بطوريکه خانواده در آن رشد و تکامل يافته و از نظر جسمي، رواني و اجتماعي توانا ميگردد (47).
تعاريف عملي
سوختگي
تعريف عملي سوختگي همان تعريف نظري است که درصد آن به روش قانون 9 و درجه آن بر حسب عمق بافتهاي از بين رفته محاسبه ميگردد.
عوامل فردي
در اين پژوهش اين عوامل عبارتند از مشخصات فردي: سن، جنس، ترتيب تولد، سابقه بيماري، سابقه سوختگي، ناحيه، درجه و درصد سوختگي، علت سوختگي، دريافت کمکهاي اوليه قبل از پذيرش در بيمارستان، ساعت، روز، فصل حادثه، تعطيلي روز حادثه، مکاني از منزل که کودک بيشتر وقت خود را در آن سپري ميکند ميباشد.
عوامل خانوادگي
در اين تحقيق منظور از عوامل خانوادگي، مشخصات خانواده شامل: سن والدين، سابقه بيماري، اعتياد، ميزان تحصيلات و شغل والدين، وضعيت والدين، نوع خانواده و تعداد اعضاي خانواده، فردي که در زمان حادثه حضور داشت، محل سکونت، وضعيت مسکن، درآمد ماهانه، آگاهي والدين از روشهاي اتفاي حريق ميباشد.
عوامل محيطي
منظور خانهاي است که کودک در آن زندگي ميکند. شامل مواردي از قبيل: زير بناي منزل، تعداد اتاق خواب، مکان حادثه، وجود آشپزخانه مجزا، مکان آشپزخانه و نوع آشپزخانه، مکان طبخ غذا، وسيله پخت و پز و گرمايشي، نوع سوخت، ارتفاع پريزها، قرارگيري درپوش بر روي پريزها، دسترسي کودک به وسايل آتشزا، گرمازا، مواد قابل اشتعال و مواد شيميايي ميباشد.
پيش فرضها
1) سوختگي مهمترين علت صدمه در کودکان، مخصوصاً سنين 6-1 سال ميباشد (34).
2) کودکان زير 5 سال کنجکاو هستند، اما قدرت تشخيص خطرات بالقوه را ندارند (1، 4، 22،32).
3) يکي از رايجترين صدمات در محيط خانه سوختگي ميباشد (26).
4) آسيبهاي سوختگي يکي از علتهاي مرگ و مير در کشورهاي توسعه يافته و در حال توسعه ميباشند (48).
5) عوامل مؤثر در وقوع حوادث شامل سن، جنس کودک، عوامل محيطي، سطح سواد والدين، بعد خانوار و وضعيت اجتماعي و اقتصادي خانواده ميباشد (28،13).
6) بين عوامل فردي، خانوادگي و محيطي با وقوع سوختگي ارتباط وجود دارد.
محدوديتهاي پژوهش
از آنجايي که به خاطر آوردن برخي جزئيات وقوع حادثه مشکل ميباشد، اين امر ميتواند نتايج پژوهش را تحت تأثير قرار دهد و از کنترل پژوهشگر خارج ميباشد. همچنين قضاوت پژوهشگر بر اساس پاسخهاي والدين ميباشد، زيرا حضور مستقيم محقق در محيط خانه امکان پذير نبود.
چهار چوب پژوهش
چهار چوب پژوهش حاضر پنداشتي است و بر اساس مفهوم يکپارچگي پوست استوار است. که در اين راستا پوست، سوختگي و انواع آن، شدت و وسعت سوختگي، عوارض، مراحل درمان و عوامل مرتبط با سوختگي کودکان و چگونگي پيشگيري از بروز سوختگي مورد بحث قرار ميگيرند.
سوختگي منجر به از بين رفتن انسجام و تخريب بافت پوست ميگردد. پوست که به عنوان بزرگترين عضو بدن محسوب ميشود، براي زندگي انسان ضروري است، سدي بين اعضاي داخلي بدن و محيط خارج ايجاد کرده و در بسياري از اعمال حياتي شرکت دارد. پوست کودکان خردسال نسبت به بزرگسالان نازکتر ميباشد به همين دليل سوختگي سبب ايجاد صدمات عميقتر و شديدتري در پوست کودکان ميگردد. (38).
پوست از سه لايه تشکيل شده است: اپيدرم13 يابشره، درم14 يا جلد و هيپودرم15 يا بافت زير جلدي. اپيدرم بيروني ترين لايه پوست است و داراي سلولهاي زندهاي است که به طور مداوم تقسيم ميشوند و روي آنها از سلولهاي مرده اي که از درم مي آيند پوشيده ميشود. سلولهاي مرده داراي مقادير زيادي کراتين16 هستند که پروتئيني نامحلول و فيبروزي است و سد بيروني پوست را تشکيل ميدهد. اين ماده خاصيت دفع عوامل بيماريزا را داشته و مانع اتلاف مايعات بدن ميگردد. ملانوسيتها17 سلولهاي خاصي در اپيدرم هستند که رنگدانه ملانين18 توليد کرده و رنگ پوست و مو را مي سازند. دو نوع سلول ديگر در اپيدرم وجود دارند: مرکل19 و لانگرهانس20 (49).
درم بزرگترين قسمت پوست را تشکيل داده و قدرت و ساختار آن را فراهم ميسازد. درم شامل دو لايه است: پاپيلاري21و رتيکولار22. درم پاپيلاري مستقيماً در زير اپيدرم قرار ميگيرد و شامل سلولهاي فيبروبلاست است که توليد کنندهي نوعي از کلاژن به عنوان جزئي از بافت پيوندي ميباشد. لايه رتيکولار در زير لايه پاپيلاري قرار دارد و توليد کننده کلاژن و الياف انعطافپذير است. همچنين درم داراي رگهاي خوني و لنفي، اعصاب، غدد چربي و عرق و ريشه موها است. داخلي ترين لايه پوست، بافت زير جلد يا هيپودرم ميباشد و در اصل بافت چربي بوده که بين لايههاي پوست و ماهيچهها و استخوانها قرار ميگيرد. اين لايه موجب قابليت تحرکپذيري پوست، شکل گيري طرح بدن و عايق بندي ميشود. بافت زير جلدي و مقدار چربي موجود در آن از عوامل مهمي براي تنظيم درجه حرارت بدن هستند (44).
پوست وظايف مهمي را بهعهده دارد. از جمله توليد ويتامين D و عملکرد پاسخ ايمني، که بوسيلهي سلولهاي لانگرهانس ميباشد. همچنين پايانه گيرندههاي عصبي در پوست، به بدن اجازه ميدهند که به طور دايم و در هر لحظه وضعيت محيط پيرامون خود را تحت نظر داشته باشد. وظايف اوليهي گيرندههاي عصبي عبارتند از: احساس گرما، درد، لمس ملايم و محکم. همچنين پوست از سه راه فيزيکي تابش، هدايت و جابهجايي باعث تنظيم درجه حرارت بدن ميگردد. پوست ضخيمتر از يک ميليمتر نيست، اما حفاظتي بسيار مؤثر در مقابل هجوم باکتريها و ديگر مواد خارجي فراهم ميآورد. استراتوم کورنئوم23 که خارجيترين لايه اپيدرم است مؤثرترين مانع را براي اتلاف آب بدن و نفوذ عوامل محيطي مانند مواد شيميايي، ميکروبها، نيش حشرات و ساير صدمات، فراهم ميآورد (38). تخريب پوست ميتواند منجر به افزايش اتلاف مايعات، عفونت، کاهش درجه حرارت و قدرت ايمني، اسکار، تغيير در عملکرد، وضعيت ظاهري و تصوير ذهني از بدن24 گردد (49).
از جمله عواملي که سبب از بين رفتن تماميت پوست ميگردد سوختگي ميباشد. سوختگي آسيبي است که به علت قرار گرفتن در معرض حرارت، مواد شيميايي، الکتريکي و يا انرژي تابشي ايجاد ميشود. وسيعترين سوختگيها به علت تماس با عوامل حرارتي مانند: شعله آتش، سطوح گرم يا مايعات داغ و صدمات الکتريکي ايجاد مي شوند (4).
در ارتباط با سوختگيهاي تماسي موکاريوزا (2009) مينويسد، سوختگيهاي تماسي در اثر تماس با مواد، پلاستيک، شيشه يا زغال داغ رخ ميدهند. و حدوداً 60 % از موارد سوختگي را شامل ميشود، اگر چه اندازهي سوختگيهاي تماسي کوچک است، اما اغلب صدمات بسيارعميقي را ايجاد ميکنند. عمق سوختگي تعيين کنندهي دماي ماده در زمان حادثه ميباشد. اين نوع سوختگي اغلب در منزل و در دوره نوپايي، در ناحيه کف دست و انگشتان رخ ميدهد (44،20). با وجود اينکه پوست کودکان نسبت به صدمه بسيار حساس است، ولي متأسفانه توانايي درک حرارت در کودکان کم سن کافي نيست آنها با گذاشتن دستهاي خود روي هيزم، بخاري، اتو يا تنور دچار اين نوع سوختگي ميشوند. سوختگيهاي کف دست حدود 3-2 هفته بهبود پيدا ميکنند(22).
عمق سوختگي با مايعات داغ، به درجه حرارت آب، ضخامت پوست و مدت زمان تماس بستگي دارد. بهطوريکه آب 60 درجه سانتيگراد در عرض 3 ثانيه موجب ايجاد همان عمق سوختگي ميگردد، که آب 69 درجه سانتيگراد در طي 1 ثانيه تماس ايجاد ميکند (44). آب 49 درجه سانتيگراد ميتواند در مدت 10 دقيقه سبب سوختگي با ضخامت کامل شود. بدين ترتيب ميتوان با نصب يک تنظيم کننده حرارت روي آب گرمکن حرارت آب را بينc °50-40 حفظ کرد (4).
سوختگي با مواد شيميايي نادر و خوش خيم هستند، مگر سوختگيهايي که مري را گرفتار ميکند؛ (59) که معمولاً به دليل تماس کودکان با اسيد يا باز در اثر حوادث صنعتي، خوردن شويندهها، استفاده و نگهداري غلط از حلالهاي غليظ بوجود ميآيند. مواد شيميايي در اثر واکنش با بافت يا رقيق شدن با آب غير فعال ميشوند. سوختگيهاي اسيدي نسبت به سوختگي با مواد قليايي، بيشتر خود محدود شونده هستند. بهطوريکه پوست در اثر تماس با اسيد بهصورت چرمي قهوهاي رنگ ميگردد، اين وضعيت سدي غير قابل نفوذ ايجاد ميکند، که از نفوذ بيشتر اسيد به درون بافت جلوگيري ميکند. در حاليکه مواد قليايي، با چربي پوست ترکيب شده و به موجب آن پوست صابوني شکل ميگردد، در نتيجه تا زماني که ترکيب آنها خنثي گردد پوست تخريب ميشود (44). به کمک کاغذ تست ميتوان اسيدي يا بازي بودن ماده را تشخيص داد. خنثي کردن اسيد با باز و يا برعکس ممنوع است، زيرا واکنش اسيد با باز باعث ايجاد گرما و افزايش شدت سوختگي ميشود. در اين نوع سوختگي، پوست را بايد به مدت 20-15 دقيقه شستشو داد (49).
يکي ديگر از انواع سوختگيها، سوختگي الکتريکي ميباشد. که بيشتر در خردسالان رخ ميدهد و يک تهديد جدي براي کودکان محسوب ميشود. زيرا کودکان به دليل توانايي استفاده از اشياء خيلي کوچک، قادر خواهند بود اجسامي مانند سنجاق سر، ميخ، ميل بافتي و ابزار ديگر را وارد پريز برق کنند. اغلب کودکان نوپا نيز سيمهاي برق را وارد دهان خود ميکنند، و از آنجايي که آب دهان يک هادي الکتريسيتهي بسيار خوب است، شانس سوختگي الکتريکي اطراف دهان افزايش مييابد (22). همچنين تماس کودک با جريان برق بيشتر از 40 ولت بالقوه خطرناک است و سبب بروز آريتمي قلبي بصورت فيبريلاسيون بطني يا ايست قلبي ميشود (49،1).
سوختگي از نظر عمق و وسعت بافت آسيبديده طبقهبندي ميشود. بهطوريکه اسملتزر25 (1388) مينويسد عمق سوختگي بستگي به ميزان حرارت و مدت زمان تماس با حرارت دارد (38)، و برحسب عمق بافتهاي از بين رفته، به انواع زير تقسيم ميشود:
– سوختگي درجهي يک يا سطحي26 که صدمه در سطح اپيدرم است و بسيار دردناک است و پوست قرمز ميشود. آفتاب سوختگي و شعله کوچک باعث بروز اين نوع سوختگي ميگردد (44). در سوختگي درجه يک سلولهاي آسيبديده در طي 5-4 روز پوسته ريزي بدون بر جا گذاشتن اسکار بهبود مييابد (50 ).
– سوختگي درجهي 2 يا ضخامت نسبي27: که به دو دسته تقسيم ميشود، الف – سوختگي سطحي درم؛ اپيدرم و لايه هاي فوقاني درم را در بر ميگيرد و مشخصه آن تاولهايي است که حاصل تجمع مايع در پيوستگاه درم و اپيدرم ميباشد. زخم اين نوع سوختگي مرطوب، قرمز و تاولي است (51). سوختگي درجهي دو سطحي بسيار دردناک است زيرا تعداد زيادي از پايانههاي عصبي زنده باقيمانده بدون حفاظ در معرض هوا قرار ميگيرند (1). زخم سوختگي درجهي دو حدوداً 14 روز، با برجا گذاشتن اسکار بهبود مييابد. اين نوع زخم نسبت به تغييرات درجه حرارت، مواجهه با هوا و نور بسيار حساس ميباشد (50).
ب – سوختگي عمقي درم، سوختگي به لايه هاي رتيکولار درم گسترش يافته و ايجاد تاول ميکند. سطح زخم بلافاصله پس از آسيب داراي نماي سفيد و صورتي مشبک پيدا ميکند که نتيجهي تفاوت در خونرساني آن ناحيه ميباشد (38). براي بهبود نياز به زمان طولاني، حدوداً 30 روز، داشته و در نهايت بافت اسکار هيپرتروفيک در آنها ايجاد ميشود (44). سوختگيهاي عميق نسبت به سطحي درد کمتري دارد زيرا پايانههاي عصبي کمتري زنده ميمانند (1). آب جوش و تماس با شعله آتش منجر به سوختگي عمقي ميگردند (38).
– در ارتباط با سوختگي درجهي 3 يا تمام ضخامت28، اين نوع سوختگي تمام لايه هاي پوست را نابود ميکند. نماي ظاهري سفيد يا قرمز گيلاسي داشته و ممکن است داراي تاولهاي عمقي باشد. اين زخمها سفت، و فرو رفته هستند (51). شعلهي آتش و تماس طولاني با مايعات داغ، جريان برق و تماس با مواد شيميايي نيز ميتواند اين نوع سوختگي را بوجود آورد (44). زخم سوختگي درجهي 3 بدون مداخلات جراحي ترميم نميشود. با توجه به وسعت و عمق سوختگي موجب ايجاد درد بسيار زياد در کودکان ميشود (38).
– در ارتباط با سوختگي درجهي 4، اين نوع سوختگي نه تنها لايه هاي پوست، بلکه چربي زير جلدي و ساختارهاي عمقيتر مانند تاندون و استخوانها را نيز گرفتار ميکند. ظاهر زغالي داشته و شامل سوختگي الکتريکي، تماسي و برخي سوختگيهاي ناشي از غوطه ور شدن در آتش ميباشد. در اين نوع سوختگي بيماران هوشيار نيستند (50).
همانطور که گفته شد سوختگيها بر اساس وسعت آسيب نيز به سه دسته تقسيم ميشوند:
1. جزئي29: که به سوختگي سطحي و کمتر از 10 درصد سطح بدن کودکان و کمتر از 15 درصد در بالغين اطلاق ميشود.
2. متوسط30: شامل سوختگي سطحي و 25- 15درصد سطح بدن بالغين و 20-10 درصد سطح بدن کودکان کمتر از 10 سال ميباشد.
3. شديد31: سوختگيهاي تمام ضخامت بيشتر از 20 درصد سطح بدن کودکان کمتر از 10 سال و بيشتر از 25 درصد سطح بدن بالغين را شامل ميشود (4) .
مرگ و مير با افزايش عمق و وسعت سوختگي افزايش مييابد. در کودکان هرگاه سوختگي بيش از 10 درصد يا سوختگي در ناحيهي صورت، دستگاه تناسلي، دست يا پا باشد، بستري در بيمارستان توصيه ميگردد (52). سوختگي موجب بروز تغييرات پاتوفيزيولوژيکي مختلفي در بدن ميشود. بهطوريکه سوختگيهايي که کمتر از 25 درصد سطح بدن، موجب بروز پاسخ موضعي اوليه ميشوند، در حاليکه سوختگيهاي بيش از 25 درصد ممکن است باعث ايجاد پاسخ موضعي و عمومي شوند که در اين صورت يک سوختگي بزرگ تلقي ميگردد (38). در درجه حرارت 44-40 درجه سانتيگراد، عملکرد آنزيم هاي متعددي مختل ميشود، که اين امر موجب ايجاد تغييرات اوليه در پروتئينها مي گردد. در نتيجه منجر به مختل شدن عملکرد سلولي ميشود، که يکي از آنها اختلال عملکرد پمپ سديم – پتاسيمATP آز32 است. اين اختلال سبب تجمع سديم در داخل سلول و تورم سلولي ميشود. همچنين باعث تخريب پروتئيني و نيز ايجاد راديکال آزاد اکسيژن و در نتيجهي آن صدمه به غشاي سلول و مرگ سلول ميگردد (44). تورم موضعي به دنبال صدمات ناشي از حرارت اغلب وسيع است. ادم، عبارت است از وجود مايع اضافي در فضاي بين بافتي. در بيماراني که دچار سوختگيهاي شديد ميشوند، ادم به صورت عمومي ظاهر ميگردد. حداکثر ادم، تا 24 ساعت اول ايجاد ميشود. ادم ظرف مدت 1 تا 2 روز شروع به کاهش نموده و در مدت هفت الي 5 روز کاملاً برطرف ميگردد. تورم ناشي از زخمهاي سوختگي را ميتوان از طريق پيشگيري از تجمع مايع در مراحل اوليه پس از سوختگي کاهش داد (50). رساندن مايعات بيش از حد و غير ضروري ميتواند باعث افزايش تورم در بافتهاي سوخته و غير سوخته گردد. در ضمن افزايش ادم در عضلات حلقوي، موجب ايجاد فشار بر روي رگهاي خوني کوچک و اعصاب نقاط دورتر در انتهاها ميشود، که باعث انسداد جريان خون و به دنبال آن ايسکمي ميگردد. اين عارضه شبيه به سندرم کمپارتمان33 است. در برخي موارد ممکن است پزشک مجبور به انجام اسکاروتومي34 شود تا اثر فشارندهي بافت سوخته برطرف گردد (38).
آب پلاسما بطور طبيعي حدود 5% وزن بدن فرد بالغ است که اين ميزان در کودکان 8% و در شيرخواران و نوزادان بيشتر از اين مقدار است. آنها بدليل از دست دادن مقدار زيادي از مايع و الکتروليت به سرعت دچار هيپوولمي ميشوند که منجر به کاهش پرفيوژن و اکسيژن بافتها ميگردد. ضمن از دست رفتن مايعات بدن و کاهش حجم داخل عروقي، برونده قلبي کاهش يافته و فشار خون سقوط ميکند که اين حالت بيانگر آغاز شوک سوختگي است (50). در پاسخ به اين حالت، دستگاه عصبي سمپاتيک کاتکولامينها را آزاد ميسازد که باعث انقباض رگهاي محيطي و افزايش ضربان قلب ميگردد (38).
انقباضي که در رگهاي محيطي رخ ميدهد، باعث کاهش برونده قلبي ميشود. همچنين در اثر آزاد شدن فاکتور سيتوکين نکروزي التهابي قدرت انقباضپذيري عضلهي ميوکارد ممکن است سرکوب گردد. جبران فوري مايعات، فشار خون را پايينتر از حد طبيعي خود نگه داشته و برونده قلبي را بهتر ميکند. عليرغم جبران کافي مايعات، فشاري که خون را وارد قلب ميکند (فشار سياهرگي مرکزي35، فشار سرخرگي تنفس36، فشار وج سرخرگ تنفسي37) در طي شوک ناشي از سوختگي در حد پايين باقي ميماند. اگر مايعات از دست رفته به اندازه کافي جبران نشود شوک سراسري رخ خواهد داد (44).
به طور کلي، بيشترين مقدار تراوش مايع به فضاي ميان بافتي در طي 24 تا 36 ساعت اول بعد از سوختگي است و اوج آن نيز در 6 تا 8 ساعت اول ميباشد. حجم خون در گردش در طي شوک سوختگي به طور مشخصي کاهش مييابد. علاوه بر اين، در ظرف 24 ساعت اول تا زمان پوشاندن زخمها حدود 3 تا 5 ليتر مايع از سطح بدن تبخير ميشود. وقتي که مويرگها شروع به بازسازي يکپارچگي خود ميکنند، شوک سوختگي برطرف ميشود و مايعات به بستر عروقي باز ميگردند. با جذب مجدد مايعات از فضاي بين سلولي به داخل رگها، حجم خون افزايش مييابد. اگر کارکرد قلب و کليهها کافي باشد، برونده ادراري نيز افزايش پيدا ميکند و اين افزايش چندين روز تا دو هفته ادامه مييابد (38).
از جمله عوارض ديگري که در زمان سوختگي رخ ميدهد آسيب به گلبولهاي قرمز ميباشد که منجر به بروز کم خوني ميشود. همچنين ممکن است



قیمت: تومان


پاسخ دهید