3-5 روش گردآوری داده ها……………………………………………………………………………………………………28
3-6 ابزار گردآوری داده ها………………………………………………………………………………………………………..29
3-7 روش تجزیه و تحلیل داده ها…………………………………………………………………………………………..31
3-8 مکان و زمان مطالعه……………………………………………………………………………………………………….31

در این سایت فقط تکه هایی از این مطلب(به صورت کاملا تصادفی و به صورت نمونه) با شماره بندی انتهای صفحه درج می شود که ممکن است هنگام انتقال از فایل ورد به داخل سایت کلمات به هم بریزد یا شکل ها درج نشود-این مطالب صرفا برای دمو می باشد

ولی برای دانلود فایل اصلی با فرمت ورد حاوی تمامی قسمت ها با منابع کامل

اینجا کلیک کنید

3-9 محدودیت های پژوهش………………………………………………………………………………………………………31
3-10 ملاحظات اخلاقی…………………………………………………………………………………………………………32
3-11 تعریف واژه ها………………………………………………………………………………………………………………33
فصل چهارم: یافته ها
4- یافته ها………………………………………………………………………………………………………………………..36
فصل پنجم: بحث، نتیجه گیری و ارائه پیشنهادات
5-1بحث…………………………………………………………………………………………………………………………….50
5-2 نقاط قوت وضعف …………………………………………………………………………………………………………54
5-3 نتیجه گیری……………………………………………………………………………………………………………………..55
5-4 ارائه پیشنهادات …………………………………………………………………………………………………………………55
فهرست جداول
جدول 4-1 میانگین متغیرها در افراد شرکت کننده درمطالعه
…………………………………………………………………………………………………………………………………36
جدول 4-2 : مقایسه متغیرها در دو گروه مداخله و گروه پلاسبو قبل از شروع مداخله
…………………………………………………………………………………………………………………………………38
جدول 4-3 : مقایسه متغیرها قبل و بعد از مداخله در گروه مداخله
…………………………………………………………………………………………………………………………………39
جدول 4-4 مقادیر و درصد تغییر متغیرها قبل و بعد از مداخله درگروه مداخله
…………………………………………………………………………………………………………………………………41
جدول 4-5 : مقایسه متغیرها قبل و بعد از مداخله در گروه پلاسبو
…………………………………………………………………………………………………………………………………42
جدول 4-6 مقادیر و درصد تغییر متغیرها قبل و بعد از مداخله درگروه مداخله
…………………………………………………………………………………………………………………………………44
جدول 4-7 : مقایسه تغییرات متغیرها در دو گروه مداخله و پلاسبو
…………………………………………………………………………………………………………………………………45
جدول 4-8 مقایسه درصد تغییرات متغیرها در دو گروه مداخله و پلاسبو
…………………………………………………………………………………………………………………………………47
فهرست نمودارها
نمودار 4-1 : مقایسه متغیرها در گروه مداخله……………………………………………………………….40
نمودار 4-2 : مقایسه متغیرها در گروه پلاسبو……………………………………………………………….43
نمودار4-3 :مقایسه تغییرات متغیرها در دو گروه مداخله و پلاسبو……………………………………46
فصل اول :
مقدمه و بیان مسئله
1-1 مقدمه
در چند دهه اخیر با پیشرفت سریع تکنولوژی و تغییر شیوه زندگی چهره بیماریهای شایع از عفونتها به بیماریهای نوپدید تغییر یافته است.برخی از این بیماریها که بیشتر ناشی از تغییر شیوه زندگی هستند و با کم تحرکی، افزایش وزن و بعضاً بروز پاسخهای خودایمنی همراه هستند،آنچنان پرخطرند که به نظر میرسد میرائی و ناتوانی حاصل از آنها در آینده ای نزدیک به میرائی و ناتوانی ناشی از بیماریهای عفونی واگیر در اعصار گذشته برابری کند.یکی از این بیماریهای غیرعفونی که در سالهای اخیر نظر محققین علوم پزشکی را به خود جلب کرده است “کبد چرب غیر الکلی” و سیروز و نارسائی کبدی ناشی از آن است که مطمئناً در سالهای آینده حتی از هپاتیتهای ویروسی نیز عواقب جدی تری را بدنبال خواهد داشت.لذا آشنائی با جنبه های مختلف تشخیص، درمان و پیشگیری از این بیماری بسیار ضروری بوده و نه تنها از آسیبهای کبدی بلکه از عوارض مهم قلبی عروقی که مهمترین علت مرگ ومیربیماران مبتلا به کبد چرب می باشد نیز جلوگیری می کند(Dyson, 2014).
1-1-1 کبد چرب غیر الکلی
بیماری کبد چرب غیر الکلی Non Alcoholic Fatty Liver Disease امروزه به عنوان یک مشکل مهم تهدید کننده سلامتی شناخته می شود و یکی از شایع ترین بیماریهای مزمن کبدی است. این بیماری اولین بار در سال 1980 توسط لودویگ و همکاران شناسایی شد و شامل بیمارانی بود که تاریخچه ای از مصرف الکل نداشتند، اما یافته های نمونه برداری کبد آنها با هپاتیت الکلی، غیر قابل افتراق بود و به این ترتیب با اصطلاح کبد چرب غیر الکلی (NAFLD) معرفی شد(Ludwig, 1980) . کبد چرب غیر الکلی طیف وسیعی از مشکلات کبدی را شامل می شود که در ابتدا استئاتوزیس ساده یا simple steatosis می باشد که این مرحله تیپ 1 نامیده می شود. در استئاتوزیس ساده تجمع چربی در بافت کبدی دیده می شود ولی التهابی در بافت کبدی وجود ندارد. استئاتوزیس ساده اولین مرحله ی قابل تشخیص کبد چرب غیر الکلی می باشد. تیپ 2 این بیماری استئاتوزیس به همراه التهاب می باشد. تیپ 3 استئاتوزیس همراه با صدمه به سلولهای کبدی است. تیپ 4 استئاتوزیس به همراه فیبروزه شدن سینوزوئیدها می باشد. (NASH) Non Alcoholic Steatohepatitisشامل تیپ 3 و 4 است ودر واقع حالتی بین استئاتوزیس و سیروز می باشد . اکثر مطالعات نشان میدهند که20-10% مبتلایان به کبد چرب غیرالکلی به NASH مبتلا خواهند شد و 40-30% بیماران مبتلا به NASHممکن است دچار فیبروز پیشرفته شوند و سیروز در15-10%بیماران یافت میشود. بسیاری از بیماران با سیروز “کریپتوژنیک” تشخیص داده شده در حقیقت بیماری کبدی بر اساس NASH دارند و با تشدید استئاتوز وارد فاز کاتابولیک می شوند که به علت سیروزشان است. این بیماران ممکن است دچار نارسایی کبدی و نیازمند پیوند کبدی گردند و بعضی دچار هپاتوسلولر کارسینوما می شوند(Machado, 2014 Takahashi, 2014).
از آن جایی که این بیماری خیلی از اوقات دارای علایم بارزی نمی باشد لذا بسیاری از افراد مبتلا به آن از بیماری خود آگاه نیستند. و اکثر بیماران مبتلا به NASH بدنبال کشف اتفاقی افزایش آنزیمهای ALT و ASTکبدی شناسائی می شوند (این آمینوترانسفرازها به طور خفیفی بالا هستند،حدود 2.5–1.5 برابر بالاتر از بالاترین حد طبیعی و ALT به طور کلی بالاتر از AST است) . در صورت علامت دار بودن بیماری، علائم عبارتند از ضعف واحساس ناراحتی مبهم در ربع راست فوقانی شکم . روشهای تصویر برداری نشان دهنده مشخصات کبد چرب است ولی تشخیص نهایی کبد چرب یاNASH نیازمند بیوپسی کبد می باشد . بیوپسی کبد، ویژگی ماکرووزیکولار استئاتوز و گاهی چرب شدن میکرووزیکولار را نشان می دهد و ارتشاح التهابی مختلط در توزیع لوبولار دیده می شود. تشخیص بیماری کبد چرب غیر الکلی به تاریخچه دقیق برای تعیین میزان مصرف الکل نیاز دارد. بیشتر پژوهشگران در زمینه بیماری کبد چرب برای رد بیماری کبد چرب الکلی به مصرف کمتر از 20 گرم در روز الکل توجه می کنند . نتایج تستهای ازمایشگاهی برای هپاتیت B وC ، بررسی آهن و سرولوژی اتوایمیون نیز باید انجام شود (Fauci, 2012 Chalasani, 2012).
با وجود اینکه اهمیت این بیماری روز به روز بیشتر می شود ولی اطلاعات اپیدمیولوژیک در مورد آن بسیار محدود است، که علت اصلی آن به کمبود معیارهای بی خطر و دقیق برای غربالگری این بیماری برمی گردد . تاکنون در دنیا مطالعات بسیاری در مورد میزان شیوع کبد چرب غیرالکلی در گروه های سنی مختلف و ارتباط آن با سایر بیماریها، شرایط جسمی خاص و مصرف داروها انجام شده است. شیوع بیماری کبد چرب غیرالکلی با افزایش سن سیر صعودی می یابد . قابل ذکر است بیماری کبد چرب در هر سنی دیده می شود، اما بیشترین شیوع آن بین60-40 سالگی است و شیوع این بیماری در آقایان 2 برابر خانمها می باشد که با افزایش سن میزان شیوع در خانمها به آقایان نزدیک می شود. بویژه پس از یائسگی شیوع بیماری کبد چرب در خانمها سیر فزاینده ای دارد (Williams, 2011 Arun, 2006 ).
در مطالعه ای با عنوان شیوع استئاتوهپاتیت غیرالکلی در ایران در سال 2010 توسط دکتر سهراب پور و همکاران انجام گرفت، شیوع NASHدر جمعیت مورد مطالعه 9/2% برآورد گردیده است (Sohrabpour, 2010). مطالعاتی که در کشورهای شرقی انجام گرفته است شیوع آن را به علت تغییر شیوه زندگی (رژیم غذایی پر چرب، فعالیت بدنی کم، چاقی مرکزی و دیابت ملیتوس نوع دو) در حال افزایش عنوان کرده اند. در کشورهای صنعتی بیماری کبد چرب غیر الکلی 20 تا 40% افراد را درگیر کرده و بیشترین شیوع را در بین بیماریهای مزمن کبدی دارد. میزان شیوع کبد چرب غیر الکلی در ژاپن 18% و در آمریکا 34% برآورد شده است. این افزایش شیوع به طور مستقیم به اپیدمی چاقی که در این جمعیتها دیده می شود، مربوط است. در ایالات متحده، تصور می شود NASH در حدود 3% جمعیت عمومی رخ می دهد و فیبروز مربوط بهNASH به صورت معنی داری در بیش از40% بیماران چاق دیده می شود. در 90 -40% موارد، چاقی منجر به کبد چرب غیر الکلی می شود(Corrado, 2014 Veena, 2014 ) .
NASHبطور شایع در همراهی با دیگر اجزای سندرم متابولیک”فشار خون بالا، دیابت ملیتوس ، افزایش سطح لیپیدها وچاقی”دیده می شود وNASH به عنوان تظاهر کبدی این سندرم محسوب می شود (Marchesini, 2005) . مطالعات اخیر بروجود مقاومت به انسولین به عنوان مکانیسم پاتوفیزیولوژیک اصلی NASH متمرکز بوده اند. همچنین مطالعات نشان داده اند که سطح غیر طبیعی فریتین در 50% بیماران با NASH دیده می شود و سطح فریتین افزایش یافته می تواند نشانگری برای مقاومت به انسولین در NASH باشد.
پاتوژنز استئاتوهپاتیت غیرالکلی هنوز در هاله ای از ابهام قرار دارد. بر اساس نظریه ای موسوم به نظریه “دوضربه” تبدیل و پیشرفت استئاتوز ساده به استئاتوهپاتیت و فیبروز پیشرفته نتیجه دو فرایند مجزا می باشد. در ضربه اول مقاومت به انسولین موجب تجمع چربی در سلولهای کبدی می شود. ضربه دوم یک استرس اکسیداتیو ناشی از تولید رادیکالهای آزاد اکسیژن در میتوکندریها است. پس از پراکسیداسیون لیپیدها و تولید سیتوکینها بیش از حد توان پاکسازی مکانیسم های دفاعی و آنتی اکسیدان سلول کبدی، سلولهای ستاره ای کبد فعال می شوند و با ترشح سیتوکینهای پیش التهابی منجر به التهاب و شروع استئاتوهپاتیت می گردند. گرچه به نظر می رسد در برخی بیماران بیش از دو مرحله در بروز التهاب و پیشرفت بیماری موثر باشد. به هر حال مقاومت به انسولین نقش کلیدی دارد (Day, 1998).
محتوای آهن کبد،کمبود آنتی اکسیدانها وباکتریهای روده ای در زمینه مستعد ژنتیکی می تواند موجب تفاوت در سیر بالینی بیماران مختلف گردد.
چاقی با فعالیت نابجای سیستم ایمنی و التهاب مزمن خفیف همراه است. باید توجه داشت که التهاب از عوامل مهم در ایجاد ارتباط چاقی با بیماری کبد چرب است . درکبد و بافت چربی، ارتباط نزدیک و بسته ای بین سلولهای متابولیکی (هپاتوسیتها و سلولهای چربی) و سلولهای التهابی (سلولهای کوپفر و ماکروفاژها) وجود دارد و این گویای این حقیقت است که تنظیم عملکرد متابولیک و پاسخهای التهابی در هم تنیده بوده و با هم مرتبطند. کانگ و همکاران نشان دادند که سلولهای چربی و کبدی منبع سیتوکین TH2هستند که القا کننده فعالیت گیرنده پراکسیزوم فعال شده (PPARs) هستند که به نوبه خود در ماکروفاژها باعث شروع فعالیت جایگزینی می شوند. ماکروفاژهای فعال جایگزین شده (فنوتیپ M2) نقش مهمی در کاهش التهاب در کبد و بافت چربی دارند، در حالی که ماکروفاژ التهابی فعال شده کلاسیک (فنوتیپ M1) نقش مهمی در بیماریهای متابولیک و مقاومت به انسولین بازی می کنند. به طور معمول، ماکروفاژهای موجود در بافتها در حالت فعال شده جایگزینی (فنوتیپ M2) بوده که تولید کننده سیتوکین ضد التهابی مانند IL-10 هستند. در چاقی، ماکروفاژها می توانند به فرم فعال شده کلاسیک یا همان فنوتیپ M1 برگشته و تولید سیتوکینهای پیش التهابی مانند TNF-α، TNF-γ، IL-2 و IL-6 کنند. سیتوکین پیش التهابی می تواند آغازگر استرس رتیکولوم آندوپلاسمیک (استرس ER) با افزایش بعدی در تولید رادیکالهای آزاد اکسیژن (ROS) و استرس اکسیداتیو گردد. اثرات تجمعی افزایش در آزاد شدن اسیدهای چرب آزاد (FFA) و سیتوکینهای التهابی از بافت چربی باعث تحریک استرس شبکه آندوپلاسمیک (ER) و تولید رادیکالهای آزاد (ROS) در سلولهای کبدی و متعاقباً فعال سازی JNK (کیناز) می گردد. فعال سازی JNK باعث مهار انتقال پیام (سیگنالینگ) انسولین و افزایش مقاومت به انسولین می شود.
تحت شرایط عادی، گلوکز رژیم غذایی باعث تحریک ترشح انسولین از سلولهای بتای پانکراس میگردد. انسولین دو عمل کلیدی در کبد دارد. اول اینکه باعث سرکوب گلوکونئوژنز از طریق تأثیر برعملکرد فسفوانول پیروات کیناز و گلوکز 6 فسفاتاز میگردد، عمل دوم انسولین افزایش لیپوژنز از طریق القای بیان ژن مربوطه است. در وضعیت مقاومت به انسولین سلولهای کبدی، مسیر عملکرد اول انسولین یعنی گلوکونئوژنز بدلیل مقاومت سلولهای کبدی به انسولین مختل شده و انسولین نمی تواند گلوکونئوژنز را سرکوب کند، در حالی که مسیر عملکرد دوم انسولین فعال باقی مانده و لیپوژنز ادامه می یابد به عنوان یک نتیجه، فعال شدن متوالی مسیر لیپوژنیک منجر به کبد چرب و استئاتوز می گردد. علاوه براین، افزایش قند خون که در مقاومت به انسولین رخ می دهد و افزایش دریافت کربوهیدرات می تواند پروتئین متصل شونده به عنصر پاسخ دهنده به کربوهیدرات (ChREBP) که منجر به لیپوژنز و مقاومت به انسولین گردد را فعال کند (Takaki, 2014 Brunt, 2007).
به طور خلاصه می توان گفت در مرحله اول، مقاومت به انسولین باعث افزایش لیپولیز بافت چربی محیطی و افزایش ریفلاکس چربی به داخل کبد و تشکیل اسیدهای چرب آزاد و همچنین افزایش سنتز تری گلیسریدها در داخل کبد شده و در نهایت تجمع تری گلیسریدها در کبد ایجاد می شود و گفته می شود در مرحله دوم اکسیداسیون منجر به پراکسیداسیون چربی شده و سایتوکینهای التهابی را فعال می کند که در نتیجه NASH ایجاد می شود.
1-1-2 درمان NASH
از آنجا که مقاومت به انسولین یک عامل کلیدی در این بیماری است، بسیاری از درمانهای پیشنهاد شده برای کبد چرب غیرالکلی درجهت بهبود مقاومت به انسولین است . ازجمله این درمانها می توان به کاهش وزن، افزایش فعالیت بدنی، داروهای خوراکی ضد دیابت (مانند متفورمین، تروگلیتازون، پیو گلیتازون و روزیگلیتازون)، عوامل سایتوپروتکتیو (مانند تورین و اورسوداکسی کولیک اسید) عوامل کاهنده چربی (مانند کلوفیبرات، ژمفیبروزیل، بیزافیبرات و مهارکننده های آنزیمهیدروکسی متیل گلوتاریل کوآنزیم آ) و چندین آنتی اکسیدان مانند ویتامین E اشاره کرد ( Sanyal, 2010 Angelico, 2007 ).
1-2 بیان مسأله و اهمیت پژوهش

شما می توانید تکه های دیگری از این مطلب را با جستجو در همین سایت بخوانید

با توجه به شیوع فراوان و آسیبهای شدید کبدی در استئاتوهپاتیت غیرالکلی و همچنین مولتی فاکتوریال بودن آن، روشهای متفاوتی برای درمان به کار میرود که برخی از آنها بدلیل مصرف داروهای شیمیایی با بروز عوارض متعدد همراه است. از طرفی وجود منابعی نشان می دهد برخی از گیاهان مانند کنگرفرنگی یا آرتیشو با نام علمی Cynara scolymus عملکرد محافظت کنندگی کبد داشته و از قرنها قبل به طور سنتی در درمان اختلالات کبدی به کار رفته اند و می توانند بدون داشتن عوارض جانبی اثر بخشی درمان را افزایش دهند(Jadeja, 2014 Kulza, 2012 ).
ازآنجا که در مورد اثرات درمانی عصاره برگ کنگرفرنگی بر بیماری NASHمطالعات جامعی صورت نگرفته است. لذا این مطالعه به بررسی اثرات عصاره برگ کنگرفرنگی برآنزیمهای ALT و AST کبدی بیماران مبتلا به NASH پرداخته تا در صورت مشاهده اثرات مفید، بتوان آنرا بعنوان یکی از درمانهای گیاهی دراین بیماران بکار برد.
1-2 اهداف و فرضیات

1-3-1 هدف اصلی
تعیین اثرمصرف عصاره هیدروالکلی برگ کنگرفرنگی بر آنزیم های آلانین آمینو ترانسفراز(ALT) و آسپارتات آمینو ترانسفراز (AST ) کبدی در بیماران مبتلا به استئاتوهپاتیت غیرالکلی (NASH)
1-3-2 اهداف فرعی
1- تعیین و مقایسه سطح سرمی تری گلسیرید، توتال کلسترول ،LDL کلسترول ، HDL کلسترول وFBS در بیماران مبتلا به NASHقبل و بعد از مداخله در گروه مداخله با عصاره برگ کنگرفرنگی.
2- تعیین و مقایسه سطح سرمی تری گلسیرید، توتال کلسترول ،LDL کلسترول ، HDL کلسترول وFBS در بیماران مبتلا به NASH قبل و بعد از مداخله در گروه پلاسیبو.
1-3-3 فرضیات پژوهش
1. سطوح سرمی ALT و AST قبل و بعد از مداخله در گروه مداخله با عصاره برگ کنگر فرنگی متفاوت است.
2. سطوح سرمی ALT و AST قبل و بعد از مداخله در گروه پلاسیبو متفاوت نیست.
3. سطوح سرمی تری گلسیرید، توتال کلسترول ،LDL کلسترول ، HDL کلسترول وFBS قبل و بعد از مداخله در گروه مداخله با عصاره برگ کنگر فرنگی متفاوت است.
4. سطوح سرمی تری گلسیرید، توتال کلسترول،LDL کلسترول ، HDL کلسترول وFBS قبل و بعد از مداخله در گروه پلاسیبو متفاوت نیست.
فصل دوم :
بررسی متون
2-1 مقدمه
آرتیشو(Artichoke) یا کنگرفرنگی با نام علمی Cynara scolymus از تیره مرکبان (Asteraceae ) و خانواده کاسنی (Compositae) بوده و از کلمه ایتالیائی Articicco به معنی میوه کاج مشتق شده است .
در زبان فارسی به نام های دیگر ارده شاهی ، خرشوف ، عکوب بستانی ، انگنار نامیده می شود . آرتیشو گیاه بومی مناطق مرکزی مدیترانه است، ولی در حال حاضر در بیشتر نقاط معتدل دنیا کشت می شود. آرتیشو در قرن شانزدهم به انگلستان و فرانسه برده شد و سپس در قرن نوزدهم در امریکا کشت شد. اکنون کالیفرنیا و سواحل اقیانوس آرام، مرکز کشت آرتیشو می باشد. . در ایران به صورت خودرو مشاهده نمی شود و تنها در برخی ازمناطق کشور از جمله قزوین و اندیمشک به صورت محدود کشت می شود.

آرتیشو گیاهی است چند ساله ، جالیزی ، دارای ساقه راست که ارتفاع آن به حدود یک متر می رسد. ساقه اش مستقیم ، ضخیم و رگه دار است . برگهای پهن ، چند لبه ، دراز ، بدون خار و به رنگ سبز تیره دارد ( خصوصاً در سطح زیرین ) . گلهای آن آبی و بنفش و میوه آن قهوه ای درخشان که انتهای آن تارهای سفید دیده می شود . گل آذین آن چندین کلاپرک انتهایی گوشتی دارد . گل در اواخر بهار تا اواخر تابستان باز می شود . در انتهای ساقه میوه آن که به شکل میوه کاج یا سیب فلس دار است مشاهده می شود. گلبرگهای آن ضخیم و گوشتی بوده و انتهای گلبرگها ضخیم تر است که مصرف خوراکی دارد. رومیها در حدود 2000 سال پیش این گیاه را پرورش می دادند و به عنوان سبزی در سالاد استفاده می کردند.
برگ آرتیشو یا کنگرفرنگی حاوی تا 2% اسید فنولیک ، بطور عمده 3-کافئوئیل کوئینیک اسید (کلروژنیک اسید) بعلاوه 3-1 دی –O کافئوئیل کوئینیک اسید (سینارین ) و کافنیک اسید ، 4% لاکتون های سس کوئی ترپن ، 83-47% سیناروپیسرین و 11% فلاونوئیدها شامل اسکولیموزید و فیتواسترول ها (تاراکسااسترول ) ، قند ، اینولین ،آنزیم ها و روغن ولاتیل می باشد .
عصاره هایی که از برگ آرتیشو تهیه شده اند ALE ( Artichoke Leat Extract) از قرن 18 در اروپا به طور سنتی در درمان سوء هاضمه و اختلالات کبد ی مورد استفاده بوده است (Speroni, 2003).
2-2 مبانی نظری پژوهش
اثرات فارماکودینامیک متعدد عصاره برگ کنگر فرنگی مانند مهاربیوسنتز کلسترول، مهار اکسیداسیون LDL، تاًثیر بر سطوح لیپید پلاسما و اثرات آنتی اکسیدانتی قوی در محافظت از سلولهای کبدی درمطالعات in vitro بدلیل وجود اسیدهای مونو و دی کافئویک کوئینیک (مانند کلروژنیک اسید و سینارین)، کافئیک اسید و فلاونوئیدها (مانند لوتئین7- o گلیکوزید) که اجزاء فنولیک عمده ALE هستند می باشد. با این حال درمطالعاتin vivo نه تنها اجزاء اصلی عصاره بلکه متابولیتهای آنها نیز ممکن است اثر بخشی داشته باشند(Mulinacci, 2004 Wittemer, 2005).
2-3 مروری بر مطالعات انجام یافته
1-3-2 مطالعات انجام شده در ایران
مطالعات محدودی در ایران بر روی گیاه کنگرفرنگی انجام شده است و هیچ یک از آنها اثر درمانی این گیاه را در بیماران مبتلا به NASH مورد بررسی قرار نداده اند.
دکتر نارنجکار و همکاران در مرکز تحقیقات گیاهان دارویی دانشگاه شاهد در سال 2009 اثر مصرف خوراکی کنگرفرنگی (آرتیشو) برمیزان گلوکز و چربیهای سرم در مدل تجربی دیابت قندی در موش صحرایی مورد بررسی قرار دادند. در این مطالعه 32 موش صحرایی ماده به چهار گروه یکسان؛ کنترل، کنترل تحت درمان با گیاه، دیابتی شده و دیابتی شده تحت درمان با گیاه تقسیم شدند. دو گروه تحت درمان با گیاه،پودر این گیاه را مخلوط با غذای استاندارد موش با نسبت وزنی 6.25 درصد دریافت کردند. میزان گلوکز و لیپیدهای سرم قبل از بررسی و در هفته های سوم و ششم پس ازبررسی تعیین شد ونتایج تحقیق نشان داد که مصرف خوراکی کنگرفرنگی در موشهای صحرایی دیابتی شده دارای اثر کاهنده قند خون بوده و موجب تغییر سودمند درسطح کلسترول HDL وLDL شده است(Narenjkar, 2009).
بررسی اثر عصاره هیدروالکلی شوید و کنگرفرنگی در مقابله با دیابت قندی نوع اول که توسط احمدی در سال 87 انجام شد ، 25 رت نر بالغ به 5 گروه 5 تایی تقسیم شدند . به رتهای گروه شاهد هم حجم مواد تزریقی سرم فیزیولوژی تزریق شد . گروه دوم با تزریق آلوکسان منوهیدرات دیابتی شدند . گروه سوم مشابه گروه دیابتی شدند و گلی بنکلامید دریافت کردند . به رت های دیابتی شده گروه چهارم عصاره شوید و گروه پنجم کنگر فرنگی با دوز 300 mg/kgb تزریق گردید . نتایج نشان داد که عصاره هیدروالکلی شوید و کنگرفرنگی میزان گلوکز ، کلسترول، تری گلیسرید، VLDL- C و LDL-C را به طور معنی داری کاهش داده و HDL-C را به طور معنی داری افزایش داده و اثر عصاره ها بر فاکتورهای بیوشیمیایی مورد نظر درحد گلی بنکلامید بوده است (Ahmadi Mahmoodabadi, 2008
همچنین مطالعه دیگری که از احمدی و همکاران در سال 2007 به چاپ رسید اثر جلوگیری کنندگی عصاره هیدروالکلی کنگرفرنگی را بردیابت نوع یک در موش های نر مورد بررسی قرار داد. در این مطالعه 20 سر رت نر بالغ به 4 گروه تقسیم شدند. موشهای گروه کنترل سرم فیزیولوژی دریافت کردند. گروه دوم (دیابتی ) 120 میلی گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن مونوهیدرات الوکسان دریافت کردند. گروه سوم 0.5 میلی گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن گلی بن کلامید به علاوه درمان شبیه گروه دوم دریافت کردند و گروه چهارم 120 میلی گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن مونوهیدرات الوکسان به همراه 300 میلی گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن عصاره کنگرفرنگی دریافت کردند. 48 ساعت بعد از آخرین تزریق نمونه خونی از موشها گرفته شد . نتایج این مطالعه نشان داد عصاره هیدروالکلی کنگرفرنگی می تواند به طور موثری از دیابت نوع یک جلوگیری کند (Ahmadi Mahmoodabadi, 2007).
در مطالعه ای که در مرکز تحقیقات بیوشیمی بالینی دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد در سال 90 توسط حیدریان و همکاران انجام شد. اثر عصاره آبی اندام هوایی کنگر فرنگی بر هیپر لیپیدمی، استرس اکسیداتیو و فعالیت آنزیم سوپراکسید دیسموتاز در رتهای دیابتی مورد بررسی قرار گرفت. در این مطالعه 24 سر رت صحرایی نر به چهار گروه تقسیم شدند. گروه اول به عنوان گروه کنترل، غذای عادی دریافت کردند. سه گروه دیگر با استرپتوزوتوسین دیابتی شدند. سپس گروه دوم غذای عادی پلیت شده، گروه سوم و چهارم غذای عادی به همراه عصاره کنگر فرنگی به ترتیب با دوز 200 و 400 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن برای مدت زمان 21 روز به صورت گاواژ دریافت کردند. نتایج مطالعه نشان داد درمان با عصاره آبی کنگر فرنگی باعث کاهش غلظت گلوکز، کلسترول تام، تری گلیسرید، VLDL-C، مالون دی آلدئید وهموگلوبین گلیکوزیله و افزایشHDL-C،ظرفیت آنتی اکسیدانی پلاسما وفعالیت SOD در رتهای تحت درمان نسبت به گروه کنترل دیابتی شد(Heidarian, 2011).
در مطالعه دیگری که با هدف بررسی اثر مصرف خوراکی کنگر فرنگی بر پاسخگویی انقباضی آئورت سینه ای موش صحرایی دیابتی توسط نارنجکار و همکاران در سال 1389 در مرکز تحقیقات گیاهان داروییدانشگاه شاهد انجام شد موشهای صحرایی به چهار گروه کنترل، کنترل تحت تیمار با گیاه، دیابتی و دیابتی تحت درمان با گیاه تقسیم بندی شدند. دو گروه تحت تیمار با گیاه، پودر گیاه کنگر فرنگی مخلوط شده با غذای استاندارد موش را با نسبت وزنی 6.25 درصد به مدت 6 هفته دریافت کردند. نتایج نشان داد پاسخ انقباضی آئورت سینه ای در گروه دیابتی تحت درمان با کنگر فرنگی به کلرور پتاسیم تفاوت معنادار نسبت به گروه دیابتی نشان نداد و این پاسخ در مورد نورآدرنالین در گروه دیابتی تحت تیمار به طور معنادار کمتر از گروه دیابتی درمان نشده بود. هم چنین هیچ گونه تغییر معنادار در پاسخ انقباضی به کلرور پتاسیم و نورآدرنالین در گروه کنترل تحت تیمار در مقایسه با گروه کنترل مشاهده نشد. به عبارتی مصرف خوراکی کنگرفرنگی به مدت 6 هفته دارای اثر هیپوگلیسمیک بوده و در کاهش پاسخ انقباضی سیستم عروقی و به احتمال در جلوگیری از بروز هیپرتانسیون متعاقب در مدل تجربی دیابت قندی نوع 1 در موش صحرایی مؤثرمی باشد(Narenjkar , 2010).
حیدریان و همکاران همچنین در سال2013در مرکز تحقیقات بیوشیمی بالینی دانشگاه شهرکرد اثرمحافظتی عصاره برگ کنگرفرنگی را بر پارامترهای بیوشیمیایی موشهای مسموم با سرب مورد بررسی قرار دادند. در این مطالعه 32 موش به طور تصادفی به چهار گروه تقسیم شدند. گروه اول رژیم استاندارد دریافت کردند، گروه دوم، سوم و چهارم روزانه 500 میلی گرم سرب به ازای کیلوگرم رژیم،500 میلی گرم سرب به ازای کیلوگرم رژیم به علاوه 300 میلی گرم به کیلوگرم وزن بدن عصاره برگ کنگرفرنگی، و 500 میلی گرم سرب به ازای کیلوگرم رژیم به علاوه1میلی گرم ویتامین C به ازای هر100 گرم وزن بدن به مدت 6 هفته دریافت کردند. یافته ها نشان داد عصاره کنگرفرنگی در موشهای مسموم شده با سرب خاصیت شلاته کنندگی مناسبی برای کاهش دادن میزان سرب خون در مقایسه با گروه کنترل و گروه های درمان شده با ویتامین C دارد(Heidarian, 2013).
درمطالعه روغنی وهمکاران درسال2009که درJournal of dietarysupplements به چاب رسید اثر بخشی عصاره برگ کنگرفرنگی در بیماران مبتلا به فشارخون خفیف (فشار سیستولیک159-140 بر فشاردیاستولیک99-90) مورد مطالعه قرار گرفت. دراین کارآزمایی بالینی دو سوکور افراد به 3 گروه تقسیم شدند. دو گروه درمان که به مدت 12 هفته روزانه 50 و 100 میلی گرم عصاره کنگرفرنگی دریافت کردند و گروه دریافت کننده پلاسیبو. نتایج نشان داد که استفاده از عصاره کنگرفرنگی ممکن است اثر کاهش دهندگی فشارخون در افراد با فشارخون خفیف داشته باشد (Roghani-Dehkordi, 2009).
2-3-2 مطالعات انجام شده در جهان
در دانشگاه ایووا امریکا در سال 2012 Qiang و همکاران اثر عصاره آرتیشو بر کاهش کلسترول پلاسما و افزایش اسیدهای صفراوی مدفوعی در هامستر مورد آزمایش قرار دادند. در این مطالعه 64 هامستر به مدت 6 هفته با رژیم کنترل و یک رژیم مشابه حاوی عصاره برگ آرتیشو (4.5g/kg diet) تغذیه شدند و نتایج تحقیق نشان داد که عصاره برگ آرتیشو سطوح کلسترول پلاسمای هامستر را از طریق مکانیسم افزایش ترشح اسیدهای صفراوی و استرهای طبیعی مدفوعی بعد از 42 روز تغذیه کاهش می دهد(Qiang, 2012).
در مطالعه ای که توسطMetwally و همکاران در سال 2011 درمصر انجام شد اثرات محافظت کننده روغن ماهی و آرتیشو بر کارسینومای سلولهای کبدی در رت مورد بررسی قرار گرفت. تزریق دی اتیل نیتروزآمین DEN (100 mg/kg bw) با دژنراسیون و نکروز سلولهای کبدی باعث کاهش معنی دار گزانتین اکسیداز بافتی، گلوتامین، گلوتاتیون s ترانسفراز و افزایش برجسته ای در سطوح مالون دی الدئید و نیتریک اکساید شد.سطوح فاکتور رشد اندوتلیال عروقی،آلفا فیتوپروتئین و فریتین افزایش معنی داری نشان داد.در سطوح آسپارتات آمینوترانسفراز، آلانین آمینوترانسفراز، گاماگلوتامیل ترانسفراز، آلکالین فسفاتاز و بیلیروبین توتال افزایش معنی داری پیدا شد و کاهش معنی داری در توتال پروتئین بافتی و آلبومین سرم دیده شد.درمان با روغن ماهی (5% ، 10%) یا برگها و سرشاخه های آرتیشو (5/0، 1 گرم ) به مدت 25 روز منجر به تعدیل معنی دار تغییرت ایجاد شده از DENدر پارامترهای بیوشیمیایی شد. در مقایسه با گروه کنترل در گروه تحت مطالعه از نظر بافت شناسی ساختار نرمال تری مشاهده شد(Metwally, 2011).
در مطالعه دیگری که در ایتالیا در سال 2008 توسط Miccadei و همکاران انجام شد خصوصیات آنتی اکسیدانتی و آپوپتوتیک عصاره پلی فنولیک قسمت های خوردنی آرتیشو بر روی هپاتوسیتهای کشت شده رت و سلولهای هپاتومای انسانی مورد بررسی قرار گرفت، هپاتوسیتهایی که در معرض H2O2 ایجاد شده توسط گلوکز اکسیداز بودند تحت درمان با عصاره آرتیشو یا کلروژنیک اسید خالص و یا آنتی اکسیدانت معروفDPPD ( N,N’-diphenyl-p-phenilenediamine ) قرار گرفتند. نتایج تحقیق نشان داد که عصاره آرتیشو در مقایسه با DPPD سبب محافظت سلولها از استرس اکسیداتیو شد. به علاوه عصاره آرتیشو و کلروژنیک اسید از تجمع مالون دی الدئید به عنوان شاخص پراکسیداسیون لیپیدی و مرگ سلولی و کاهش گلوتاتیون درون سلولی جلوگیری کردند.viability سلولهای G2 کبد انسانی با عصاره آرتیشو در 24 ساعت بصورت وابسته به دوز کاهش یافت در حالیکه کلروژنیک اسید بر میزان مرگ سلولی هیچ اثر برجسته ای نداشت.همچنین عصاره آرتیشو بیشتر از کلروژنیک اسید باعث آپوپتوز شد.بنابراین یافته های این تحقیق نشان می دهد که عصاره آرتیشو قابلیت آنتی اکسیدانتی برجسته ای دارد که سبب محافظت هپاتوسیتها از استرس اکسیداتیو می شود به علاوه عصاره آرتیشو viability سلولی را کاهش داد و برخط سلولی سرطان کبد انسانی فعالیت آپوپتیک داشت(Miccadei, 2008).
در مطالعه ای که توسط Rondanelli و همکاران در سال2011 در ایتالیا بر روی 39 فرد دارای اضافه وزن با هدف ارزیابی اثربخشی مکمل رژیمی حاوی عصاره phaseolus vulgaris و سینارا اسکولیموس برسیری و قند و لیپید بصورت کار آزمایی بالینی دوسرکور انجام شد، گروه دریافت کننده مکمل پس از 8 هفته اثرات مفید این ماده را بر کنترل اضافه وزن و دیس گلایسمی نشان دادند(Rondanelli, 2011).
Rondanelli و همکاران درسال 2013 نیز مطالعه دیگری با هدف ارزیابی اثربخشی عصاره سینارااسکولیموس بر الگوی قندی 55 فرد مبتلا به (IGF) impared fastingghycaemia بصورت کارآزمایی بالینی دوسرکور در ایتالیا انجام دادند. افراد شرکت کننده در این مطالعه به مدت 8 هفته پلاسیبو یا عصاره ای از سینارا اسکولیموس (600 mg/day دریافت کردند. نتایج نشان داد که گروه دریافت کننده مکمل کاهش معنی داری درFBS، شاخص مقاومت به انسولین (HOMA)، هموگلوبین گلیکوزیله، متوسط گلوکز مشتق شده از A1c (ADAG) و الگوهای لیپیدی داشتند و این مطالعه اثر بخشی عصاره سینارااسکولیموس را در کاهش پارامترهای گلیکومتابولیک بیماران IGF دارای اضافه وزن به اثبات رساند(Rondanelli, 2013).
در مطالعه ای که توسطWider و همکاران درانگلستان درسال 2009 انجام گرفت به منظور بررسی اثر عصاره برگ آرتیشو بر درمان هیپرکلسترولمیا چندین مقاله مورد بررسی قرارگرفت. سطوح میانگین توتال کلسترول حداقل17/5 mmol/L(200 mg/dl) تعریف شد. در سه مورد RCTs توتال کلسترول خون با مصرف عصاره برگ آرتیشو به طور معنی داری نسبت به پلاسیبو کاهش نشان داد به ترتیب 2/4 % در مدت 12 هفته، 5/18 % در 42 روز و در مطالعه دیگر بیان می کند که عصاره برگ آرتیشو به طور معنی داری کلسترول خون را در مقایسه با پلاسیبو در زیر گروهی از بیماران با سطوح توتال کلسترول بیشتر از 230 mg/dl کاهش داده است (Wider, 2009).
در یک مطالعه که توسط Saffa H Mohammed و همکاران سال 2013 درمصر انجام گرفت اثربخشی عصاره کنگرفرنگی و اجزا تشکیل دهنده آن درNASH ناشی از رژیم پرچرب درموش ماده مورد بررسی قرار گرفت 40 موش بالغ به 4 گروه تقسیم شدند ، یک گروه سالم شاهد و 3 گروه به مدت 32 هفته برای ایجاد NASH رژیم پرچرب دریافت کردند . این حیوانات به گروه NASH ، گروه درمان با عصاره کنگرفرنگی و گروه درمان با اجزا خالص عصاره اختصاص یافتند و نتایج مطالعه نشان داد استفاده از کنگرفرنگی و یا اجزاء خالص آن سبب کاهش معنی دار در فعالیت ALT ، سطوح کلسترول ، LDL کلسترول و تری گلیسرید و همچنین لپتین ، resistin ، TNF-α و افزایش معنی دار HDL و آدیپونکتین شد (Safaa, 2013).
در مطالعه ای که در سال2009توسط Huber و همکاران در آلمان بر روی 17 بیمار مبتلا به هپاتیت C مزمن با هدف بررسی اثر عصاره برگ کنگرفرنگی بر آنزیمهای کبدی،بار میکروبی و تخفیف علائم بیماری مانند خستگی، درد مبهم قسمت فوقانی شکم و مشکلات مفصلی انجام شده بود. بیماران به مدت 12 هفته mg/day3200 عصاره برگ کنگرفرنگی دریافت کردند و نتایج تحقیق نشان داد در هیچ یک از بیماران بعد از 12 هفته مداخله تغییر معنی داری در میزان آنزیمها و بار میکروبی در مقایسه با شروع مداخله ایجاد نشد، علائم بیماری بعد از 4 هفته درمان با عصاره تخفیف یافت و میزان تحمل به عصاره خوب تا عالی گزارش شد و عوارض جانبی جدی رخ نداد(Huber, 2009).
فصل سوم :
روش پژوهش
3-1 مقدمه
این فصل به تفصیل به روش اجرای پژوهش می پردازد.
3-2 نوع پژوهش
این مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی دو سو کور ( بی خبر ) می باشد.
3-3 جامعه پژوهش همراه با معیارهای ورود و خروج
جامعه پژوهش این مطالعه افراد مراجعه کننده به درمانگاه گوارش بیمارستان فوق تخصصی شهید چمران تهران بودند که براساس نتایج سونوگرافی وآزمایشگاهی، توسط پزشک فوق تخصص گوارش و کبد (مشاور طرح ) به عنوان بیمار مبتلا به NASH تشخیص داده شدند که با در نظر گرفتن معیارهای زیر می توانستند در این کارآزمایی بالینی دو سوکور وارد شوند.
معیارهای ورود شامل: سطوح بالای آنزیمهای کبدی (≥L/U 30)، وجود شواهدFatty liver در سونوگرافی شکم و پروفایل قندو لیپید شامل : کلسترول توتال > 200mg/dl ، mg/dL HDL<40 در آقایان و HDL< 50 درخانمها، TG>150 mg/dL،FBS> mg/dL 100و BMI≥kg/m225
معیارهای خروج شامل: مصرف روزانه الکل، وجود دیابت تیپ I، وجود بیماریهای همزمان کبدی شامل هپاتیت BوC،هپاتیت اتوایمیون،ویلسون،هموکروماتوز، کمبود الفا-1-انتی تریپسین و انسداد صفراوی، مصرف همزمان ویتامین C،ویتامین E ، livergol، داروهای هپاتوتوکسیک ازجمله فنی توئین،ایزونیازید،ریفامپین، مصرف داروهای تحریک والقاکننده NASH ازجمله امیودارون،بلوک کننده های کانال کلسیم وتاموکسیفن، مصرف داروهای کاهنده قندو چربی خون ، بارداری و شیردهی، حساسیت و آلرژی به گیاهان خانواده کاسنی، وجود بیماریهای تهدید کننده حیات.
3-4 روش نمونه گیری و حجم نمونه
با در نظر گرفتن خطای نوع اول %5 و نوع دوم %20 و میانگینALTوAST در بیماران NASH به ترتیب برابر با2/53 و 04/42 و انحراف معیار به ترتیب برابر با 69/4 و 58/ 2(Orangi, 2011) و مقدار کاهش متوسط 5 واحد،حجم نمونه با استفاده از نرم افزار stata ویرایش 10 ، معادل 24 نفر در هر گروه به دست می آید که با در نظر گرفتن %20 ریزش از نمونه در هر گروه 30 نفر مورد نیاز بود.
از نرم افزار spss و تولید اعداد تصادفی جهت تصادفی نمودن انتخاب نمونه ها استفاده شد و به این ترتیب مشخص شد در هر یک از دو گروه 30 نفری (گروه مداخله و گروه پلاسبو) کدام اعداد قرار گرفتند سپس بیماران به ترتیب مراجعه در یکی از این دو گروه قرار گرفتند.
3-5 روش گردآوری داده ها
بیمارانی که با در نظر گرفتن معیارهای ورود و خروج از مطالعه توسط پزشک فوق تخصص گوارش و کبد ارجاع داده شدند پس از مطالعه فرم اطلاع رسانی شرکت در مطالعه و تکمیل فرم رضایت نامه درلیست داوطلبین این تحقیق قرارگرفتند. سپس مشخصات اولیه این بیماران در فرم گردآوری اطلاعات که به این منظور تهیه شده بود جمع آوری شد. این بیماران موظف بودند آزمایشهای خون مورد نیاز در شروع مطالعه را انجام داده و با جواب آزمایشات در روز مقرر مراجعه نمایند. تا اطلاعات مربوط به آزمایش خون اولیه در فرم جمع آوری اطلاعات ثبت گردد.
رژیم غذایی برای هر بیمار به طور اختصاصی با توجه به قد، وزن، سن و درصد فعالیت و با استفاده از فرمول مفلین محاسبه شد و ورزش، روزانه 20 دقیقه پیاده روی/ 5 روز در هفته توصیه شد.
هر دو گروه علاوه بر توصیه به رژیم غذایی و ورزش، بسته دارویی مربوط به خود را بدون اطلاع از محتویات آن دریافت کردند.
گروه مداخله روزانه 2700mg عصاره کنگرفرنگی معادل 6 عدد قرص همراه با وعده های غذایی (2 قرص با صبحانه، 2 قرص با وعده ناهار و 2 قرص با وعده شام) به مدت 2 ماه دریافت کردند. هر قرص حاوی 450 میلی گرم عصاره هیدروالکلی سینارااسکولیموس است که بر مبنای 20 میلی گرم کلروژنیک اسید استاندارد شده و توسط شرکت دارویی دینه ایران تهیه شده است . این شرکت عصاره را از برگهای گیاه کنگرفرنگی (synara scolymus) تهیه کرده که به طور اختصاصی و انحصاری در مزارع مجتمع صنایع داروئی دینه ایران در استان قزوین کشت می شود و بذر این گیاه از نسل سوم است و از شرکت معروف جانی سیدز امریکا تهیه شده است.
بر اساس مطالعات انجام یافته عصاره کنگرفرنگی هیچ گونه تداخل دارویی و غذایی نداشته و هیچ گونه عارضه جانبی با مصرف این مقدار گزارش نشده و میزان تحمل به آن خوب تا عالی گزارش شده است (Zargari, 1993) .
گروه پلاسیبو نیز روزانه 6 عدد قرص پلاسیبو (پلاسبو نیز توسط شرکت دینه با همان مشخصات فقط حاوی اکسپبانت و بدون ماده موثره تهیه شد) 2 قرص با صبحانه ، 2 قرص با وعده ناهار و 2 قرص با وعده شام به مدت 2 ماه دریافت کردند.
3-6 ابزار گردآوری داده ها
در شروع مطالعه اطلاعات اولیه بیماران با مصاحبه و ثبت در فرم گردآوری اطلاعات که به این منظور تهیه شده بود جمع آوری شد.

دسته بندی : پایان نامه ها

پاسخ دهید